Den interne struktur på afsnittet håndhæves af personalet. Den består af reglerne for patientadfærd (f.eks. husorden) og de daglige og ugentlige rutiner for, hvad der sker hvornår og hvor. Den omfatter også den kultur eller ideologi, som personalet håndhæver – enten åbenlyst eller stiltiende igennem deres adfærd – i forhold til afsnittets formål og det, detilbyder patienterne.

Den interne struktur omfatter også den effekt og effektivitet, hvormed kulturen og ideologien omsættes i praksis. Den viser sig i den måde, afsnittet som organisation fungerer og leverer patientplejen på.

En fælles og yderst synlig markør for en effektiv omsorg er den generelle renlighed og ryddelighed. Derfor er dette taget med her.

Endelig omfatter dette domæne personalets reaktioner på, at patienter opfører sig på en måde, der er uforenelig med eller forstyrrende for den interne struktur.

Hvilke kontrollerende handlinger der anvendes, er i høj grad lokalt bestemt og varierer fra afsnit til afsnit, hospital til hospital og land til land.

Personalemodifikatorerne for den interne struktur omfatter:

1. Personalets evne til at kontrollere og regulere deres egen angst og frustration – eller rettere: Personalets evne til at regulere deres følelsesmæssige reaktioner på, at patienternes adfærd virker forstyrrende og dermed truer den interne struktur på afsnittet. Angst hos personalet forstærker patienternes angst og påvirker evnen til selvkontrol, ligesom det er en hindring for plejepersonalets egen evne til at reagere på den mest effektive og socialt kompetente måde. Frustration og vrede hos personalet kan enten forstærke patienternes vrede eller alternativt udløse et katastrofalt tab af selvværd hos patienterne. Begge dele kan udløse yderligere og mere ekstrem konfliktadfærd.
2. Moralsk ansvarlighed, især ærlighed (også selv om det forekommer svært), mod (dvs. villighed til at konfrontere patienterne og dermed om nødvendigt risikere at udsætte sig for vold), ligeværdighed (at demonstrere, at man ikke føler sig patienterne overlegen), fordomsfrihed (undgå at gøre sig til moralsk dommer over patienterne), universel humanitet (give udtryk for en inkluderende holdning til menneskeheden og værdsætte mennesker uanset deres diversitet) og menneskelig værdi (at værdsætte værdien af det enkelte menneske).
3. Psykologisk forståelse betyder at være i stand til at se alternative forklaringer på patienternes vanskelige adfærd, som kan udledes af psykologiske modeller, studier eller psykoterapeutiske tilgange, frem for at dømme og moralisere over patienternes adfærd. Denne psykologiske indsigt giver dermed personalet forskellige metoder til at imødegå sådan adfærd, ligesom den hjælper med personalets egen følelsesmæssige selvregulering.
4. Teamwork og konsistens henviser til den måde, hvorpå personalet støtter hinanden praktisk og psykologisk som en hjælp til følelsesmæssig regulering, især ved at tillade at få luft for følelserne ”uden for scenen” og at dele byrden ved den tætte kontakt med udfordrende patienter. Derudover sørger personaleteamet for at den interne stuktur bliver opretholdt og forklaret patienterne på en ensartet måde, over tid. Dette hjælper med at legitimere den interne struktur i patienternes øjne, støtter personalets selvkontrol og lægger en dæmper på uretfærdighedsfølelse og deraf følgende vrede hos patienter.
5. Personlige kompetencer henviser til omfanget, dybden og mængden af de sociale og mellemmenneskelige færdigheder og reaktioner, personalet råder over, når de håndterer patienters udfordring af afsnittets interne struktur. Herunder at bringe trøst til de ulykkelige og berolige de ophidsede såvel som at udøve magt og kontrol på en kyndig måde
6. Positiv anerkendelse henviser til, i hvor høj grad personalet synes om og nyder at være sammen med patienterne og viser patienterne respekt, medfølelse og nærvær.
7. Tovejspilen (Fig. 2) angiver, at selve den interne struktur i domænet ”Personalet” er under personalets kontrol. Det er personalet selv, der fastlægger indholdet i regler og rutiner, og det er afgørende for, om der arbejdes effektivt eller ej. Derfor kan domænet i sig selv anses for en personalemodifikator.

Flashpoints for intern struktur er de øjeblikke, hvor personalet udøver magt og indflydelse, enten ved at afslå eller nægte en patients anmodning, bede en patient gøre – eller holde op med at gøre – et eller andet, overbringe uvelkomne nyheder til en patient om en personalebeslutning, der er taget andetsteds, eller hvis en patients åbenlyse eller stiltiende ønske om hjælp eller støtte ignoreres.

Det fysiske miljøs indflydelse på mængden af konflikter og kontrollerende handlinger omfatter det fysiske miljøs kvalitet (bedre fysiske rammer medfører større påpasselighed, er mere behageligt at opholde sig i og giver udtryk for en større respekt for patienterne) og overskuelighed (et miljø, hvor det er svært at bevare overblikket, gør det sværere for personalet at holde øje, og overvågning dæmper tilbøjeligheden til at give efter for selvmordsimpulser og forbedrer selvkontrollen). Andre punkter inden for det fysiske miljø har mere direkte forbindelse til kontrollerende handlinger, f.eks. om døren til afsnittet er låst, eller om der er et psykiatrisk intensivafsnit til rådighed.

Personalemodifikatorerne til disse punkter omfatter vedligeholdelse af miljøet i form af f.eks. hurtige udbedringer, hyppige istandsættelser, regelmæssige udskiftninger af inventar, herunder også personalets egen respekt og omsorg for de fysiske rammer, samt at sørge for at holde omgivelserne rene og ryddelige, så de tager sig bedst muligt ud. Andre personalemodifikatorer afspejler, i hvor høj grad det fysiske miljø kan tilpasses patienternes valg af farver og udsmykning, lige fra valg af sengelinned og gardiner til evt. vægudsmykning og muligheden for, at patienterne kan sætte deres personlige præg på egne værelser eller sengeområder. Et yderligere element i personalemodifikatorerne er måden, hvorpå personalet tilrettelægger arbejdet med at yde en god patientsupervision, lige fra opretholdelse af rutiner til det at være omsorgsfuld, opmærksom og spørgende. Det henviser til, at personalet interesserer sig for patienterne, observerer dem, reagerer på tegn på nød og/eller bemærker fraværet af sådanne tegn – om personalet er interesseret nok til at reagere på usædvanlig støj eller utilfredsstillende svar og spørge ind til, hvad der foregår på en assertiv måde.

Flashpoints omfatter overskridelse af privatlivets grænser og ensomhedsfølelse hos patienterne, områder og tidspunkter, hvor manglen på personaleovervågning tillader, at selvmords- og selvskadelige impulser får tid til at dukke op og blive handlet på, eller at der kan opstå mobning blandt patienterne. Styrken i patienternes chokfølelse over indlæggelsen vil ligeledes sandsynligvis være større, hvis afsnittet er nedslidt og rodet. Det tidspunkt, hvor patienten bliver klar over, at døren er låst, kan udløse enten angst/modstand eller et fald i selvværd og føre til potentiel selvskade.

Stressorer med oprindelse uden for hospitalet har næsten alle bund i patientens venner, familie eller hjem. Fjendtlig, stridbar eller på anden måde oprivende kontakt med venner og familie (f.eks. hvis patienten ikke kan deltage i vigtige begivenheder eller giver udtryk for et behov for støtte, der ikke kan gives, eller hvis patienten modtager dårlige nyheder af en eller anden type, f.eks. om sygdom, dødsfald eller andet tab) kan medføre pine og udløse konfliktadfærd. Forholdet til nogle familiemedlemmer kan være anspændt eller ekstremt stressende for patienterne, f.eks. krævende forældre, der ikke udviser forståelse for virkningerne af den mentale sygdom, et tæt forhold til en partner går i stykker, aftaler om økonomi eller børn efter en skilsmisse, problemer med børnepasning, dårlig kontakt eller endog misbrug og indgreb fra de sociale myndigheder. Kontakt med venner og familie kan finde sted via telefon, e-mail, sociale netværk, breve eller under besøg. Andre udefrakommende stressorer kan have med hjem og bopæl at gøre, f.eks. kan der være krav i forbindelse med hjemmets vedligeholdelse, som patienten har svært ved at tage sig af, mens han eller hun er på hospitalet, det kan være regninger, reparationer, vedligeholdelse eller bekymringerne for, om der skulle ske indbrud, mens patienten er indlagt. Det er meget almindeligt med en flytning under en indlæggelse, og hvis flytningen sker til et ringere sted i patientens øjne, vil det, som udskrivelsen nærmer sig, være mere sandsynligt, at der opstår stress og konfliktadfærd.

Personalemodifikatorerne har at gøre med at skabe og udvikle et godt kendskab til patienternes venner/familie/netværk. Dette skal kombineres med en forståelse af den mening og betydning, relationerne har for patienten. En sådan omfattende viden gør det muligt enten effektivt at involvere venner og slægtninge i at yde omsorg for patienten, eller det muliggør en terapeutisk tilgang til at håndtere evt. problemer eller stridsspørgsmål. Det kan potentielt omfatte en lang række terapeutiske tiltag, fra forældretræning over ægteskabs- eller parterapi til familieterapi. Aktiv patientstøtte fra personalets side og hjælp med at styre og regulere disse forhold byder på yderligere muligheder for personalet til at handle på de forhold, der kan føre til konfliktadfærd på afsnittet.

Flashpoints omfatter skænderier med en ven eller et familiemedlem, modtagelse af dårlige nyheder fra verden uden for hospitalet, et tab eller en skuffelse, en krise på hjemmefronten af en eller anden art (brand, indbrud, udsættelse fra et lejemål eller trussel derom, påmindelser om større regninger og gæld).

Konflikter, der opstår med baggrund i patientfællesskabet, har deres rødder i afsmitning eller splid. Afsmitning kan opstå når patienterne kopierer hinandens forstyrrende eller risikobetonede adfærd. Det kan også opstå, fordi sådan adfærd vækker angst og usikkerhed hos andre patienter og derved udløser en konfliktadfærd, som en måde at håndtere situationen på eller som en forsvarsmekanisme. Alternativt kan den vakte angst føre til hyppigere eller mere intense psykiatriske symptomer, der i sig selv giver årsag til yderligere konfliktadfærd. En anden kilde til konflikter i patientfællesskabet er splid mellem patienter, der er tvunget til at leve tæt sammen med andre, som de ikke selv har valgt, og hvis adfærd kan være besværlig, uforudsigelig, irriterende eller utiltalende.

De patientmodifikatorer, der har indflydelse på, hvorvidt afsmitning eller splid rent faktisk giver årsag til konfliktadfærd, er mage til personalemodifikatorerne for den interne struktur. F.eks. en patients evne til at regulere sine egne normale følelsesmæssige svar på angst og frustrationer over de andre patienters adfærd, patienternes egen psykologiske forståelse for sådan adfærd, så de ikke dømmer og fordømmer den, deres mestring af sociale færdigheder og deres repertoire af sociale omgangsformer, deres moralske forpligtelse til ærlighed og ligeværdighed samtden grad af gensidig støtte, som patienterne på afsnittet som gruppe yder hinanden i form af tolerance overfor den besværlige adfærd hos de medpatienter, der virker forstyrrende.

Personalemodifikatorerne handler derfor for størstepartens vedkommende om, hvordan personalet støtter og hjælper patienterne med at reagere positivt på hinanden. Personalet kan optræde som rollemodeller, der udviser sindsro og reagerer kyndigt på udfordrende adfærd. Dermed kan personalet potentielt udstyre de patienter, der overværer dette, med tilsvarendefærdigheder. At give forklaringer på adfærd og oplysninger om psykiatriske symptomer og lidelser (herunder patientuddannelse/psykoedukation) kan fremmepatienternes psykologiske forståelse for hinanden. Desuden kan muligheden for copycat-hændelser sommetider hindres ved omgående at mulighederne for at føre dem ud i livet, f.eks. ved at fjerne alle plastikposer fra afsnittet, hvis en patient har benyttet en sådan pose til et selvmordsforsøg. Personalets nærvær og deres gode relation til patienterne (tilstedeværelse) gør det muligt at gribe ind i et potentielt skænderi på et tidligt tidspunkt, hvor diplomatiske forhandlinger el.lign. kan afværge den irritation, der ellers kunne udvikle sig til vold.

Eftersom kilden til konflikter indenfor dette domæne er afsmitning og splid, omfatter flashpoints enhver situation, hvor patienter bringes i tæt kontakt med hinanden. Derfor kan enhver samling, fællesaktivitet eller crowding på afsnittet give anledning til misforståelser mellem patienter ogvil indebære, at andre patienter overværer konflikter mellem medpatienter. Sådanne misforståelser kan yderligere fremmes, hvis kommunikationen blandt patienterne yderligereudfordres gennem ventetid, eller hvis støjniveauet er højt, så man ikke kan høre, hvad der foregår. Mobning, tyveri og beskadigelse af ejendele kan også virke opflammende og kan sandsynligvis føre til konflikter, hvis der ikke tages hånd om det. Endelig kan udskiftninger blandt personale eller patienter øge angst og usikkerhed i patientfællesskabet og gøre det mere sandsynligt, at konflikter opstår.

En lang række patientkarakteristika kan give årsag til konfliktadfærd, og disse falder i tre kategorier:

1. Symptomer, f.eks. paranoia, der resulterer i defensiv aggression eller absentering, specifikke vrangforestillinger, der motiverer irrationel adfærd, hørehallucinationer i form af stemmer, der fortæller patienterne, at de skal opføre sig på en bestemt måde, depression, der fører til selvmordsforsøg eller irritabilitet, eller indtagelse af alkohol eller stoffer, der medfører irritabilitet eller hæmningsløshed.
2. Personlighedstræk, måske især dyssocial personlighedsforstyrrelse, der medfører instrumental aggression, eller borderline personlighedsforstyrrelse forbundet med selvskade.
3. Demografiske og kønsmæssige faktorer, især det at være yngre og mand.

Personalemodifikatorerne inden for dette domæne er derfor at levere de mest effektive og virksomme behandlinger, der kan omfatte farmakoterapi og/eller psykoterapi. En hurtig behandling af symptomerne betyder nedsat risiko for konfliktadfærd. Én specifik udgave af psykoterapi kunne være funktionsanalyse af den konfliktadfærd, patienten udviser, parret med en passende adfærdsbehandling for at fjerne den. Generel personalestøtte og intervention over for patientens symptomer samt beroligelse minimerer symptomernes indvirkning på patientens adfærd og giver alle mulighed for at nedsætte risikoen for konfliktadfærd.

Relevante flashpoints inden for dette domæne omfatter forværring eller pludselig øgning af alvorlige symptomer eller sygdom, eller enhver lejlighed, hvor patientens frihed og uafhængighed indskrænkes – emner, der især er af vigtighed hos unge mænd, og som er følsomme emner hos personer med personlighedsforstyrrelser. På denne måde kan de flashpoints, der findes under patientkarakteristika, linkes til dem, der allerede er beskrevet under domænet ”Personalet”.

Afsnittets rammebetingelser omfatter de indskrænkninger i patienternes adfærd, der for størstepartens vedkommende har deres oprindelse uden for selve afsnittet. Disse strækker sig fra psykiatrilovens bestemmelser og tvangstilbageholdelse af patienter på hospitalet mod deres vilje (som kan medføre fjendtlighed, vrede, aggression og absentering hos patienterne) over national sundhedspolitik, som har indflydelse på patienternes rejse gennem det psykiatriske system (hvad der ydes eller ikke ydes og under hvilke betingelser, behandling, bolig, økonomiske ydelser) til hospitalspolitik vedrørende klager, anker og retsforfølgelse af patienter for overfald eller anden kriminel adfærd.

Med undtagelse af hospitalspolitik, der kan påvirkes af plejepersonalet, ligger resten af disse rammebetingelser uden for personalets kontrol. Personalet har dog mulighed for at påvirke, hvordan rammebetingelserne udøves: Respekt for patienternes rettigheder, opmærksomhed på korrekt sagsbehandling, fremskaffelse af nøjagtige oplysninger især i forbindelse med anker og patientrådgivning, udtryk for håb og positiv planlægning af fremtiden og støtte til at benytte sig af klageprocessen medvirker alt sammen til at hæve patienternes opfattelse af den eksterne strukturs legitimitet og reducerer de frustrationer og den håbløshed, der kan føre til konfliktadfærd. Hvis patienternes valgfrihed øges på områder, hvor det stadig er muligt, kan det også kompensere for de restriktioner, de måtte være underlagt.

Flashpoints inden for dette domæne er de øjeblikke, hvor magt udøves af det psykiatriske system, hvilket potentielt kan medføre et aggressivt oprør, eller at patienten lider et tab af selvværd/selvagtelse og bliver deprimeret. Disse flashpoints omfatter at nægte patienten tilladelse til at forlade hospitalet, tvangsbehandling eller afslag på en klage eller anke. Disse øjeblikke sætter patientens situation i skarpt relief og kan udløse konfliktadfærd.