The full Safewards Model description

Seis dominios identifican las influencias clave sobre las tasas de conflicto y contención: la comunidad de usuarios, las características de los usuarios, el marco normativo, el equipo de personal, el entorno físico y el ambiente externo al hospital. El anillo más externo resume las características clave dentro de esos dominios que pueden dar lugar a conflictos y eventos de contención. El siguiente anillo indica los modificadores del usuario, todo aquello que los usuarios en conjunto pueden hacer para influir en como las características de los seis dominios dan o no lugar a evento conflcitivos y contención. El siguiente anillo indica los modificadores del personal de una manera similar. La presencia de flechas entre este anillo y el más externo, indica que el personal también tiene la posibilidad de modificar o alterar directamente las características de los dominios para reducir el riesgo de eventos de conflicto y contención. El anillo más interno señala los puntos de tensión más estrechamente relacionados con los dominios desde donde surgen. Estos puntos son aquellos eventos o circunstancias sociales que tienen más probabilidades de desencadenar un evento conflictivo o de contención a muy corto plazo. El conflicto y la contención están en el centro del modelo, vinculados por una flecha bidireccional que representa el hecho de que, si bien el conflicto puede desencadenar la contención, el uso de la contención también puede desencadenar el conflicto.

Equipo de personal

La estructura interna de la unidad es afirmada por el equipo de personal, y está compuesta por la normativa de la unidad; la rutina diaria y semanal sobre qué, cuándo y dónde algo sucede; y la ideología general promulgada por el personal, ya sea de manera abierta o implícita en su comportamiento respecto al propósito de la unidad y lo que ésta ofrece a los usuarios. También se incluyen en la estructura interna, la eficiencia y eficacia con la que se pone en práctica esa ideología, demostradas en el tiempo y congruencia de respuesta, como señal de la organización con la que opera la unidad para brindar atención a usuarios hospitalizados. Un indicio común y altamente visible de una organización eficiente es la limpieza y el orden general, de ahí su inclusión aquí. Finalmente, también forman parte de este dominio la costumbre/rutina/acuerdo y práctica dentro del equipo de personal sobre que sucede cuando los usuarios se comportan de maneras inadecuadas o disruptivas con el personal, ya que la elección del método de contención está altamente determinada por la idiosincrasia de la unidad y es muy variable entre unidades, hospitales y países.

1. La ansiedad y la frustración del personal, o más bien el grado en que el personal puede regular sus respuestas emocionales ante la perturbación y el comportamiento de los usuarios que amenaza la estructura interna de la unidad. La ansiedad del personal acentúa la ansiedad y la capacidad de autocontrol del usuario, además de obstaculizar la capacidad del personal de enfermería para responder de la manera más efectiva y socialmente capacitada. La frustración y la ira del personal tiene la capacidad de incrementar la ira del usuario o, alternativamente, desencadenar una pérdida catastrófica de la autoestima. Cualquiera de éstas puede desencadenar conductas de conflicto más profundas o extremas.
2. Los compromisos morales, especialmente con la honestidad (incluso cuando resulte difícil o costoso), valentía (estar dispuestos a confrontar a los usuarios y hacer uso de medidas restrictivas cuando sea necesario), igualdad (demostrando a través de diversas maneras ausencia de superioridad), no juzgar (evitar la alta valoración moral del usuario), humanidad universal (expresión de una imagen inclusiva de la raza humana y valoración de las personas a pesar de su diversidad), y valor individual (una apreciación del valor de la persona individual).
3. Comprensión psicológica, lo que significa poder desplegar una variedad de explicaciones alternativas para los comportamientos disruptivos de los usuarios, derivadas de modelos psicológicos, estudios o enfoques psicoterapéuticos, en lugar de juzgar a los usuarios como moralmente “malos” y dignos de castigo. Esta comprensión genera en el personal diversas formas de respuesta a tales comportamientos, así como un soporte a su autorregulación emocional.
4. El trabajo en equipo y la coherencia se refieren a la forma en que el personal se apoya mutuamente de manera práctica y psicológica en pro de su regulación emocional, específicamente para permitir la ventilación de las emociones "fuera del escenario" y para compartir la carga del contacto cara a cara con usuarios desafiantes. Además, el equipo promueve consistencia al afirmar y aplicar los principios del funcionamiento interno en los usuarios. Consistencia que debe mantenerse en el tiempo, entre el personal de enfermería y entre los propios usuarios. Todo ello ayuda a legitimar la estructura interna desde el punto de vista de los usuarios, apoyando el autocontrol y reduciendo cualquier sensación de injusticia y, por lo tanto, de ira.
5. El dominio técnico se refiere al tipo(rango), la profundidad y la cantidad de habilidades sociales e interpersonales, así como de respuestas disponibles que tiene el personal para hacer frente a los desafíos del usuario a la estructura interna del personal, incluyendo el ofrecimiento de soporte a los usuraios angustiados y la reducción de la escalada de agresividad,
6. La apreciación positiva indica el grado en que al personal le gusta y disfruta estar con los usuarios, brindándoles respeto, compasión y compañía.
7. Las dos flechas bidireccionales indican que, en el caso del dominio del equipoterapéutico , la estructura interna en sí misma está bajo el control del personal, Es decires el personal quiendetermina el contenido de las reglas y las rutinas, o que opera de manera eficaz o no. Por lo tanto, el dominio en sí puede considerarse como un modificador de personal.

Los puntos de tensión para la estructura interna son aquellos momentos en los que el poder y la influencia son ejercidos por el personal, ya sea cuando niega o rechaza la solicitud de un usuario, le pide a un usuario que haga (o deje de hacer) algo, le comunica noticias no deseadas a un usuario sobre una decisión tomada por el personal en otro lugar/momento/previamente, o al ignorar las solicitudes abiertas o implícitas de asistencia o apoyo de los usuarios.

Entorno físico

Las características del entorno físico que influyen en las tasas de conflicto y contención incluyen la calidad (los entornos de mejor calidad evocan un mejor cuidado, son más cómodos y expresan un mayor respeto por los usuarios) y la complejidad (los entornos más difíciles de observar dificultan la supervisión por parte del personal, y esta supervisión es la que precisamente previene los impulsos suicidas y potencia el autocontrol). Otras características del entorno físico se relacionan más directamente con la contención, por ejemplo, si la puerta de la unidad está cerrada para aquellos usuarios que intentan salir, si hay una unidad de aislamiento disponible o una unidad de cuidados intensivos psiquiátricos.

Los modificadores del personal de estas características incluyen el mantenimiento del ambiente a través de reparaciones rápidas, redecoraciones frecuentes, reemplazo regular de muebles, incluyendo el respeto y cuidado por parte del personal al ambiente físico manteniéndolo limpio y ordenado para que se vea lo mejor posible. Otros modificadores del personal reflejan el grado en que el entorno físico puede ajustarse a las preferencias del usuario en cuanto al color y la decoración, desde la selección de sabanasy cortinas hasta la disponibilidad de carteles y la posibilidad de personalizar los dormitorios o las camas. Un elemento adicional de los modificadores del personal son las formas en que el personal regula su actitud para proporcionar una buena supervisión del usuario, desde el uso de las rutinas de verificación hasta el hecho de estar atentos. Esto hace referencia al personal que se interesa por los usuarios, los observa, responde a las indicaciones de angustia y/o nota su ausencia; siendo exhaustivos en la medida en que responderán a ruidos inusuales o respuestas insatisfactorias, e investigarán lo que está sucediendo de manera asertiva.

Los puntos de tensión incluyen la privacidad o la soledad del usuario.  Aquellos espacios y tiempos en los que la falta de supervisión del personal permite que emerjan instintos o actuaciones suicidas o autolesivas, o que permiten el abuso o la intimidación entre usuarios. De igual manera, el grado de traumatismo experimentado por los usuarios en el momento de admisión, puede aumentar si la unidad se encuentra en condiciones de deterioro y descuido. El hecho de descubrir que la salida está bloqueada puede provocar irritabilidad, o un desplome en la autoestima y una posible autolesión.

Ambiente externo al hospital

Los estresores del ambiente externo al hospital se relacionan en gran medida con los amigos, familiares o el hogar de los usuarios. Si el ponerse en contacto con amigos y familiares es agresivo, conflictivo molesto (por ejemplo, la ausencia de usuarios en eventos importantes, o la imposibilidad de proveer una necesidad de apoyo expresada por el usuario, o la transmisión de malas noticias de algún tipo, como enfermedad, muerte u otra pérdida) puede dar lugar a conductas de angustia y conflicto. Algunas relaciones con miembros de la familia pueden ser tóxicas o extremadamente estresantes para los usuarios, por ejemplo, padres exigentes que no muestran comprensión de los efectos de la enfermedad mental, o la ruptura de una relación de pareja significativa, desacuerdos financieros y de cuidado de niños después del divorcio, dificultades en el cuidado de los niños, participación pobre o incluso abuso de los servicios sociales. El contacto con amigos y familiares puede ocurrir por teléfono, correo electrónico, canales de redes sociales, cartas o durante las visitas. Otros factores estresantes del ambiente externo al hospital se relacionan con el hogar y el alojamiento. Por ejemplo, puede haber obligaciones pendientes de atender en el domiclicio que el usuario no puede gestionar mientras está en el hospital, como facturas, reparaciones, mantenimiento, así como preocupaciones por robo durante su ausencia. Alternativamente, los movimientos de acomodación son comunes durante una admisión, y si dicho movimiento es a un lugar menos deseable desde el punto de vista del usuario, a medida que se acerca el alta, el estrés y el comportamiento conflictivo son más probables.

Los modificadores de personal se relacionan con la adquisición y el desarrollo de conocimiento acerca la red de amigos y familiares de los usuarios, junto con una apreciación del significado, la naturaleza y la importancia de dichas relaciones. Este conocimiento  permite una participación efectiva de amigos y familiares en la provisión de cuidado, o un enfoque terapéutico para tratar cualquier problema o dificultad, que implique diferentes enfoques terapéuticos como, la capacitación de padres, la terapia matrimonial o de pareja, y la terapia familiar. El apoyo activo por parte del personal en estas relaciones del usuario, ayudándole a gestionarlas y regularlas, le ofrece además la posibilidad de modificar su potencial para responder a comportamientos de conflicto en la unidad.

Los puntos de tensión incluyen: discusión con un amigo o familiar, la recepción de malas noticias del exterior, una pérdida o decepción por parte del usuario, una crisis en el hogar de algún tipo (incendio, robo, pérdida real o amenaza de pérdida de alguna posesión, recuerdos de facturas y endeudamiento).

Comunidad de usuarios

El conflicto que surge entre los usuarios tiene su origen en el contagio o la discordia. El contagio surge ya sea porque los usuarios copian el comportamiento disruptivo o conductas de riesgo de los demás, o porque dicho comportamiento por parte de otros usuarios despierta ansiedad e incertidumbre, desencadenando por ello ciertos comportamientos conflictivos como mecanismos de defensa. Alternativamente, la ansiedad que se despierta puede conducir a síntomas psiquiátricos más frecuentes o intensos que a su vez dan lugar a nuevos comportamientos conflictivos. Otro origen del conflicto es la discordia entre los usuarios, que conviven estrechamente con personas que no eligieron, y cuyo comportamiento puede ser difícil, impredecible o  irritante.

En este caso, hay modificadores de los usuarios, originados ya sea por contagio o discordia, que dan lugar a un comportamiento de conflicto.  Estos son paralelos a los modificadores del personal relacionados con la estructura interna. Por ejemplo, la capacidad de un usuario para regular sus propias respuestas emocionales de ansiedad y frustración hacia el comportamiento de sus compañeros , su comprensión psicológica de tal comportamiento para evitar el juicio y la condena, su técnica, su dominio de las habilidades y respuestas sociales adecuadas, sus compromisos morales con la honestidad, la igualdad, y el grado en que los usuarios, como grupo, se ofrecen mutuamente para tolerar los comportamientos difíciles de quienes en algún momento se muestran disruptivos.

Por lo tanto, los modificadores del personal versan en gran parte sobre cómo éste apoya y ayuda a los usuarios a responder positivamente entre sí. Cuando el personal muestra un rol  de ecuanimidad y de respuestas cualificadas ante conductas desafiantes, puede dotar  potencialmente de mayor habilidad a aquellos usuarios que lo presencian. Dar explicaciones sobre el comportamiento e información acerca de los síntomas y los trastornos psiquiátricos (incluido material formal psicoeducativo) fomenta la comprensión psicológica de los usuarios entre sí. Además, a veces se puede evitar la posibilidad de eventos de imitación mediante la eliminación inmediata de los medios para llevarlos a cabo. Por ejemplo, la eliminación de todas las bolsas de plástico después de un intento de suicidio con una de ellas.. La presencia del personal y sus buenas relaciones con los usuarios (presencia +) permite la intervención en una etapa temprana con buenos argumentos, negociaciones diplomáticas u otras acciones que eviten irritaciones que de otro modo podrían convertirse en violencia.

Como los orígenes del conflicto en este dominio son el contagio y la discordia, los puntos de tensión incluyen cualquier circunstancia en la que los usuarios se relacionen entre sí. Por tanto, cualquier reunión, actividad conjunta o aglomeración en la unidad provoca interacciones que pueden ser complejas, inducir a malentendidos, o fomentar que más usuarios sean testigos de un conflicto. Estos malentendidos pueden generarse aún más si la comunicación entre usuarios se hace más desafiante por el estrés de las esperas, o por un alto nivel de ruido que dificulte la audición. La intimidación, el robo y el daño a la propiedad privada entre usuarios también son motivo de conflicto, si no hay un buen manejo de estas situaciones. Finalmente, la rotación de personal y usuarios aumenta la ansiedad y la incertidumbre entre los usuarios, lo que hace que los conflictos sean más probables.

Características del usuario

Una gran variedad de características del usuario puede dar lugar a comportamientos conflictivos, y estos se dividen en tres grupos:

1. Síntomas, por ejemplo, paranoia que resulta en agresión defensiva o fuga; delirios específicos que motivan conductas irracionales; alucinaciones auditivas como voces que obligan al usuario a comportarse de ciertas maneras; depresión que conduce a intentos de suicidio o irritabilidad; o uso de alcohol o drogas que producen irritabilidad o desinhibición.
2. Rasgos de personalidad: características particulares del trastorno de personalidad antisocial que conduce a la agresión instrumental, o trastorno de personalidad límite vinculado a la autolesión.
3. Rasgos demográficos, particularmente ser hombre y joven.

Respecto a esto, los modificadores del personal son la entrega de los tratamientos más efectivos y eficientes, los cuales pueden incluir farmacoterapia y/o psicoterapia. Una rápida resolución de los síntomas significa menores riesgos de comportamiento conflictivo. Una versión específica de la psicoterapia sería el análisis funcional de las conductas conflictivas que presenta el usuario, junto con los tratamientos de conducta apropiados para extinguirlas. Finalmente, el apoyo general de enfermería y la intervención en términos de respuesta a los síntomas del usuario, mostrando tranquilidad, minimizando el impacto de los síntomas en el comportamiento de los usuarios, brindan oportunidades para reducir el riesgo de que surjan conductas conflictivas.

Los puntos de tensión relevantes en este dominio incluyen exacerbaciones o aumentos repentinos, expresiones de síntomas o enfermedades graves, o cualquier ocasión en que la libertad, autonomía e independencia del usuario se vean restringidas. Éstas son cuestiones de especial interés para los hombres jóvenes, y sensibles para aquellos con rasgos de trastorno de personalidad. Así mismo, los puntos de tensión del dominio de las características del usuario se vinculan con los ya descritos en el dominio del equipo de personal.

Marco normativo

La estructura externa de la unidad incluye aquellas restricciones en el comportamiento del usuario que son establecidas, en gran parte, desde fuera de la misma. Estas van desde las directrices de acción en salud mental y la retención de usuarios en el hospital en contra de su voluntad (lo que resulta en hostilidad, ira, agresión y fuga del usuario), a través de la política nacional de atención de salud mental, ya que afecta a la experiencia de los usuarios en el sistema psiquiátrico (lo que se proporciona o no se proporciona y en qué condiciones; tratamiento; alojamiento; beneficios financieros), a las políticas hospitalarias relacionadas con las quejas, apelaciones y procesamientos de usuarios por agresiones u otras conductas delictivas.

Con excepción de la política del hospital, que puede estar influenciada por el personal que brinda atención directa en las unidades, el resto de aspectos puede no ser modificable por el personal. Sin embargo, éste si puede modificar la forma en que se ejecutan. El respeto por los derechos de los usuarios, la atención al proceso, el suministro de información precisa, particularmente en relación con las apelaciones y la defensa, las expresiones de esperanza y la planificación positiva para el futuro, y el apoyo en la utilización del proceso de quejas, mejoran la legitimidad percibida por el usuario de la estructura externa, reduciendo la frustración y la desesperanza que pueden llevar a comportamientos conflictivos. El aumento de la libertad o la elección de los usuarios en áreas donde esto todavía es posible también puede compensar las restricciones que deben aplicarse.

Los puntos de tensión en este dominio son aquellos momentos en los que el sistema psiquiátrico ejerce el poder, lo que puede generar una rebelión agresiva, el colapso de la autoestima o depresión en los usuarios. Estos momentos incluyen la negación a permitir que un usuario abandone el hospital, la aplicación del tratamiento y el fracaso de una queja o apelación. Estas situaciones pueden enfatizar el malestar del usuario y desencadenar comportamientos conflictivos.