Het garanderen van veiligheid staat hoog in het vaandel van vrijwel iedere gemeenschap wereldwijd. Dit geld in kleiner verband ook voor scholen, gezinnen, arbeidsomstandigheden en binnen de gezondheidszorg en natuurlijk ook voor psychiatrische klinieken. Het nastreven van deze ambitie vraagt om kritisch denken en aanzienlijke inspanningen. Het Safewards onderzoeksteam heeft dit vraagstuk jarenlang vanuit verschillende perspectieven bestudeerd. Hieruit is het Safewards model ontwikkeld, in Engeland is deze werkwijze getest in een gerandomiseerde effect studie met significante resultaten op het gebied van veiligheid.

Het Safewards model: enkele belangrijke begrippen:

Aanvankelijk wilde we eerst onderzoeken waarom situaties op psychiatrische unit soms onveilig kunnen worden. Dit was geen eenvoudige opgave gezien de hectiek van deze afdelingen en de grote verschillen van units qua omvang, geografische omstandigheden, het aantal bedden en beschikbare leef oppervlakte en personele middelen en opties voor permanente scholing en reflectie. Binnen deze complexiteit is er veel energie geïnvesteerd in het zo compact mogelijk beschrijven van potentieel succesvolle de-escalerende opties om psychiatrische unit veilig te houden in een therapeutisch zinvolle manier. Binnen het Safewards model hebben woorden zoals “conflict/escalatie “ vooral betrekking op crisis gedrag van patiënten dat aanleiding kan geven tot escalaties in termen van agressie incidenten, zelfbeschadigend gedrag, suïcidaal gedrag, excessief middelen gebruik of het ongeoorloofd verdwijnen van de afdeling. In het verlengde hiervan wordt ook aandacht besteed aan conflicten over huisregels en de grenzen die hulpverleners regelmatig zullen moeten stellen.

Uiteraard dienen we ons niet alléén te richten op moeilijk gedrag van patiënten om escalatie risico’s laag te houden. Hulpverleners kunnen soms zelf soms ook tijdens een periode met veel hectiek in een spiraal van restrictief handelen belanden. In het Safewards model gebruiken we de term “dwang” voor methoden die hulpverleners soms moeten gebruiken om de situatie onder controle te krijgen. Het betreft hier: het inzetten van noodmedicatie, verscherpte observaties, vrijheidsbeperkingen maatregelen of overplaatsing naar een andere unit.

Het is bekend dat escalaties en dwang elkaar kunnen versterken. Bijvoorbeeld gesloten afdelingen proberen ongeoorloofde afwezigheid bij (gedwongen) opgenomen patiënten zoveel mogelijk te beperken. Echter de gesloten deur op de units geeft anderzijds grotere kans op zelfbeschadiging en andersoortige conflict situaties. Dit wil niet zeggen dat alle units hun gesloten deur beleid moeten opgeven, we ons wel echter wel bewust zijn van de voor en nadelen van een gesloten deur.

De samenhang van het Safewards model:

Er zijn meer dan 1000 relevante onderzoek publicaties doorgenomen om te komen tot dit model. De tabel hieronder laat zien hoe de gedachten zijn gevormd zijn en hoe escalaties en dwang met elkaar samenhangen en hoe hulpverleners en patiënten deze zaken kunnen verminderen. Het model is in feite een vereenvoudigde weergave van de samenhang tussen complexe zaken en dit heeft ook een einde. Het kan worden gezien als een hulpmiddel bij het doorgronden van escalatie kansen en het bediscussiëren van preventieve of schade beperkende alternatieven.

safewards model diagram

Als we het Safewards model iets meer uitdiepen dan kan het bovenstaande schema helpen. Dus eerst de bewust aan de slag met beïnvloedende factoren, de escalatie kansen en dan steeds overwegen wat de hulpverleners het beste kunnen doen om het verschil te maken.

Als we vanaf de linkerkant kijken dan zien we beïnvloedende factoren, dit zijn aspecten waarvan bekend is dat ze escalaties met zich mee kunnen brengen. Deze aspecten kunnen niet worden weggenomen omdat ze eenmaal horen bij de klinische realiteit. Toch laten verschillende studies zijn dat deze aspecten wel enigszins te beïnvloeden zijn en dat zaken zijn om over na te denken.

Vervolgens zien we dat er escalatie cyclussen kunnen zijn in situaties waar zaken uit de hand lopen. Het hoeft niet automatisch te betekenen dat het altijd zal gebeuren maar er is wel kans dat het kan escaleren.

Het focus van het Safewards model is vooral gericht wat de hulpverleners kunnen doen om de zorg veiliger te maken. Zoals in het bovenstaande schema is te zien kunnen hulpverleners het verschil maken vooral als zij zich bewust zijn escalatie risico’s en de beïnvloedende factoren tijdig om te buigen om erger te voorkomen. Dit inzicht kan het verschil maken als er een al conflict situatie gaande is, het kan het kritisch denken over de vorm en mate van ingrijpen versterken.

BEINVLOEDENDE FACTOREN

ESCALATIE

BEINVLOEDING HULPVERLENERS

Interne structuur: de wijze waarop hulpverleners zelf omgaan met gevoelens en elkaar ondersteunen. De consistentie waarmee wordt ingegaan op de behoeften van de patiënten. De geboden dagstructuur en hygiëne en mate van gastvrijheid op de unit.

Als hulpverleners grenzen moeten stellen aan het gedrag van een patiënt. Als er aan de patiënt teleurstellende boodschappen vertellen die veel woede of verdriet oproepen. Als het team op een inconsistente manier omgaat met afdelingsregels. Als hulpverleners door wat een redden dan ook niet kunnen ingaan op vragen of behoeften van de patiënt.

Tactvol en gecompasioneerd patiënten vragen om ergens mee te stoppen of juist te gaan doen en het in staat zijn slecht nieuws op deze manier op te vangen. De wijze waarop het team consistent aan het werk is.

Fysieke omgeving kliniek: (Een vriendelijke en hygiënische unit met prettig meubilair roept minder irritatie op en maken het verblijf van de patiënt comfortabeler en geven minder kans op conflict situaties. Unit met een overzichtelijke lay-out met weinig verscholen hoekjes worden als veiliger ervaren. Hierbij moet het gebouw ook hulpverleners de mogelijkheid geven om een balans te vinden tussen het respecteren van privacy en het gericht observeren van patiënten.

Als patiënten voor langere perioden worden afgezonderd. Frustraties door slecht meubilair, smoezeligheid en deprimerende ruimten. Vervreemding of geschoktheid in de eerste dagen van de opname. Als patiënten zich gaan realiseren dat de voordeur van de unit op slot is en zij moeten vragen om naar buiten te kunnen of geen toestemming kunnen krijgen om de unit te verlaten.

Oog hebben voor zaken die gerepareerd moeten worden. Hulpverleners die weten waar de patiënten zich bevinden en kunnen prioriteren wanneer ze extra observaties doen of juist meer privacy toelaten. Hulpverleners die tijd aan patiënten geven, zich bewust zijn mogelijke spanningbronnen. Zich niet laten afschrikken en regelmatig checken of iemand extra hulp nodig heeft of in een explosieve toestand raakt.

Leven buiten de kliniek: (Unit staan niet los van de buitenwereld, gebeurtenissen buiten in binnen unit hebben invloed op de sfeer in de unit). Geldzorgen, ruzies met familie en vrienden verdwijnen meestal direct tijdens de opname. Drugs en alcohol zijn afwezig buiten en maken soms dat patiënten de afdeling proberen te verlaten tegen advies. Ook beseffen patiënten dat ze ooit weer terug gaan naar de situatie waar ze vandaan komen.

Patiënten die ruzie hebben met familie en vrienden. Patiëntente maken hebben met echtscheiding perikelen, ziekte of verlieservaringen. Patiëntendie slecht nieuws ontvangen. Crisis bij de patiënt thuis of familieleden en vrienden (schulden, rekeningen, brand, inbraak, bedreigingen of huisuitzetting).

Personeel laat betrokkenheid zien naar naasten en vraagt desgewenst ook hulp aan naasten in specifieke situaties. Men probeert hierin tactvol op te treden.

Contact tussen patiënten: (Units kunnen soms bol staan van spanningen en patiënten kunnen last krijgen van elkaars spanningen. Niet iedereen is hier immuun voor en de emoties kunnen hoog oplopen als men de spanningen niet te reguleren.

Patiënten kunnen belast worden met moeilijke gevoelens en gedrag van andere patiënten. Patiënten die zelf angstig of gefrustreerd zijn geraakt kunnen vaak zelf ook minder goed omgaan met het gedrag van andere patiënten.

Hulpverleners die model staan in het zorgen voor elkaar en het omgaan met moeilijke gevoelens en gedrag. Hulpverleners die patiënten ook de ruimte geven om elkaar op een zinvolle manier te ondersteunen.

Individuele patiënten kenmerken: (Patiënten kenmerken die mogelijk kunnen leiden tot conflict situaties vallen grofweg uiteen in drie groepen::

  1. Een reeks van ernstige symptomen zoals achterdocht, wanen en hallucinaties.
  2. Patiënten die vaak problemen hebben binnen intermenselijke relaties.
  3. Leeftijd, geslacht, diagnose, woonplaats. Sommige type conflict situaties komen meer voor in bepaalde groepen. Bijvoorbeeld jonge mannen onttrekken zich vaker uit de begeleiding en verdwijnen dan ongeoorloofd van de units.

Als hulpverleners patiënten intensief moeten begeleiden bij het stoppen met bepaald gedrag of juist aansporen om iets te gaan doen. Als hulpverleners de patiënt beperkingen moeten opleggen. Als de patiënt zich beroofd voelt van zijn vrijheid en autonomie.

Hulpverleners die de best mogelijke behandeling bieden op het juiste moment. Hulpverleners die uitleg kunnen geven over een bepaald toestandsbeeld.

Compassie tonen als er iets van een patiënt wordt verlangd.

Wet en regelgeving: (Zowel hulpverleners als patiënten zijn gebonden aan wet en regelgeving van de overheid en het ziekenhuis beleid. Deze zaken zijn bindend. Veel ziekenhuizen beschikken over beleidsregels die ervoor moeten zorgen dat er binnen het ziekenhuis dezelfde procedures gelden en dat deze ook conform landelijke richtlijnen worden uitgevoerd. Deze procedures geven hulpverleners veel macht over patiënten maar scheppen ook veel verplichtingen.

Als de uitvoering van geldende wetten rond een dwangopname spanningen opleveren tussen patiënten en hulpverleners.
Als hulpverleners worden gezien als machtsmisbruikers of personen die hun verplichtingen niet nakomen.

Hulpverleners die uitstralen dat zij er waakzaam op zijn dat de rechten van de patiënt worden gerespecteerd. Het betreft hier ook het geven van informatie aan de patiënt over hulp bij bezwaren of klachten indienen. Het flexibel en empatisch zijn voor de patiënt waar dit kan binnen zeer strikte dwangmaatregelen.

Wat is het doel van het model en hoe kan het helpen?

We gaan niet beweren dat het model een antwoord heeft op alle problemen om mensen veiligheid te bieden in psychiatrische units. Zoals al eerder besproken, er zijn altijd meer zaken die in overweging moeten worden genomen. Wat het model volgens ons wel kan bieden is steun bij het begrijpen van complexe veiligheid aspecten. In het verlengde hiervan denken we ook dat het model hulpverleners en patiënten kan aanmoedigen om zoveel mogelijk met elkaar samen te werken en dwang tot een minimum te beperken. We hebben tot nu toe nog niet benoemd dat de dwangcijfers per unit sterk met elkaar kunnen verschillen. Sommige units hebben 10 keer hoger dwangcijfers dan anderen, dat betekend dat er nog genoeg te doen is om lokaal dwang verder te minimaliseren. In het verlengde hiervan hebben we een aantal een aantal ideeën uit model getest in relatie tot escalatie en dwang. Alle ideeën in samenhang bij elkaar krijgen was een heel verhaal, het betrof hier lange gesprekken over wat er allemaal mogelijk is met mensen die voorheen opgenomen waren en hulpverleners. Zodra bepaalde ideeën werden overeengekomen namen we deze mee naar een aantal psychiatrische units en stelde deze ideeën bloot aan grondige toetsing. Deze ideeën werden omgezet naar actieve interventies door hulpverleners op de units en bleken ook escalaties en dwang significant te doen verminderen. De beschrijvingen van deze interventies zijn terug te vinden op de Safewards website. Wellicht heb je zelf nog ideeën toe te voegen!

We hopen dat mensen ons werk zullen omarmen. We moeten nu eenmaal samenwerken om ieder zoveel mogelijk veiligheid te kunnen bieden in psychiatrische units.