pdfThe full Tłumaczenie wysunku w osobnym pliku

Kluczowy wpływ na wskaźniki konfliktów i przymusu określa sześć obszarów. Są to: zespół pracowników, środowisko oddziału, świat poza szpitalem, społeczność pacjentów, cechy pacjenta oraz regulacje prawne. Skrajne pierścienie przedstawiają główne aspekty obszarów, które mają wpływ na wzrost konfliktu lub przymusu. Kolejne pierścienie zawierają modyfikatory pacjenta - czyli to co pacjenci mogą robić wspólnie, a co wywiera wypływ na cechy sześciu obszarów powodując (nie zawsze) konflikty i stosowanie przymusu. Następny pierścień odnosi się do modyfikatorów pracowników w analogiczny sposób. Jeśli pomiędzy tym pierścieniem i skrajnym pierścieniem pojawiają się strzałki, oznacza to, że personel może bezpośrednio zmieniać oraz wpływać na cechy sześciu obszarów, tym samym zmniejszając ryzyko powstania konfliktów i przymusu. Punkty krytyczne, zawarte w wewnętrznych pierścieniach, są blisko związane z obszarem w którym zostały umieszczone. Punkty krytyczne są to te wydarzenia i okoliczności, które z dużym prawdopodobieństwem i w krótkim czasie wywołają konflikt lub przymus. W samym środku modelu znajdują się konflikt i przymus. Są one połączone dwukierunkową strzałką, co oznacza, że tak samo jak konflikt może wywołać przymus, tak użycie środka przymusu może też być przyczyną powstania konfliktu.

Zespół pracowników

Wewnętrzna organizacja oddziału jest determinowana przez zespół pracowników. Ta struktura składa się z zasad leczenia pacjentów, dziennej i tygodniowej rutyny (w znaczeniu „co się dzieje, kiedy i gdzie”) oraz ogólnej metody jaką kieruje się zespół. Ten sposób działania, jako ogólny cel oddziału i jako to, co ma do zaoferowania pacjentom, może być wypowiedziany wprost lub manifestowany pośrednio przez zachowanie personelu. W strukturze wewnętrznej zawiera się również skuteczność oraz efektywność. Łączą się one z wspomnianą metodą w praktyce. Oddziały jako organizacje zajmujące się dostarczaniem opieki hospitalizowanym pacjentom, powinny działać szybko i odpowiedzialnie. Powszechnym i bardzo widocznym znakiem skutecznej organizacji jest ogólnie pojęta czystość i porządek. W tym obszarze znajdują się także zwyczaje i praktyki personelu, w sytuacji gdy zachowanie pacjenta jest nieodpowiednie lub swoim zachowaniem przeszkadza w funkcjonowaniu oddziału. W takich sytuacjach wybór środków przymusu jest zróżnicowany i zależy od oddziału, szpitala lub kraju.

  1. Obawy i frustracje personelu - stopień w jakim personel jest w stanie kontrolować swoje reakcje emocjonalne w odpowiedzi na zakłócające porządek oddziału zachowania pacjenta. Lęk personelu może wywoływać niepokój oraz negatywnie wpływa na zdolność samokontroli pacjenta, a także uniemożliwia pielęgniarkom reagowanie w skuteczny i społecznie poprawny sposób. Zlość i frustracja personelu wzmacnia złość pacjenta, a także może wywołać spadek jego samooceny. Obydwa te przypadki mogą stanowić punkt zapalny dla dalszych i ekstremalnie nasilonych zachowań konfliktowych.
  2. Zobowiązania moralne a w szczególności: szczerość (nawet gdy jest to trudne i wymagające), odwaga (zdolność do konfrontacji z pacjentem i zagrożeniem wystąpienia przemocy kiedy to konieczne), równość (brak postawy wyższości), neutralność (wystrzeganie się ocen moralnych pacjentów), poszanowanie praw człowieka (holistyczne podejście do pacjenta i akceptacja jego odmienności) oraz szacunek dla wartości jednostki (uznanie wartości indywidualnej osoby).
  3. Psychologiczne zrozumienie drugiego człowieka. Umiejętność rozwinięcia zakresu alternatywnych wytłumaczeń trudnego zachowania pacjenta. Te wyjaśnienia powinny wynikać z modeli psychologicznych, badań lub metod psychoterapeutycznych a nie z negatywnej oceny pacjentów jako moralnie zepsutych i zasługujących na karę. Psychologiczne zrozumienie pacjenta generuje wiele sposobów odpowiedzi personelu na trudne zachowania (np. pomoc w radzeniu sobie z emocjonalną samokontrolą).
  4. Praca zespołowa i spójność w działaniach odnoszą się do wzajemnego wsparcia między pracownikami - wsparcia psychologicznego oraz pomocy w wykonywanej pracy. Może to być pomoc w regulowaniu emocji (głównie pozwalanie na wentylację emocjonalną w odpowiednich miejscach) oraz możliwość dzielenia się obciążeniami wynikającymi z kontaktów z wymagającymi pacjentami. Dodatkowo, pracownicy powinni dbać o utrzymanie spójności struktury wewnętrznej pomiędzy pacjentami i członkami personelu. To pomaga w legitymizacji wewnętrznej struktury oddziału w oczach pacjentów, wspomaga samokontrolę oraz zwalcza poczucie niesprawiedliwości a zatem i złości.
  5. Umiejętności praktyczne to zakres, zaawansowanie i jakość umiejętności społecznych oraz interpersonalnych. Jest to ściśle związane z tym w jaki sposób personel jest w stanie odpowiadać na potrzeby pacjentów i wyzwania skierowane do wewnętrznej struktury oddziału. Zawiera się tutaj wsparcie w cierpieniu i redukowanie już zaistniałego wzburzenia, a także umiejętne używanie władzy i kontroli.
  6. Pozytywna ocena wyraża się w stopniu w jakim pracownicy lubią przebywać z pacjentami zapewniając im szacunek, współczucie i towarzystwo.
  7. Obustronne strzałki oznaczają, że w przypadku obszaru zespołu pracowników, wewnętrzna struktura oddziału znajduje się pod kontrolą personelu, który determinuje treści zasad, procedur oraz zazwyczaj działa w skuteczny sposób lub nie. Sam obszar odnosi się tylko do modyfikatorów personelu.

Punktami zapalnymi struktury wewnętrznej są te momenty, w których pracownicy używają autorytetu i władzy. Na przykład: w przypadku zaprzeczenia lub odrzucenia prośby pacjenta, pytania czy pacjent mógłby coś zrobić (lub zaprzestać jakiegoś działania), przekazywania niepożądanych wiadomości o podjętej gdzieś indziej decyzji personelu lub ignorowanie bezpośrednich lub pośrednich próśb o pomoc lub wsparcie pacjenta.

Środowisko oddziału

Cechy otoczenia oddziału, wpływające na poziomy konfliktu i przymusu to ich jakość (lepszej jakości urządzania wiążą się z lepszym poziomem opieki, są wygodniejsze w użytku, a pacjenci w takim otoczeniu czują się bardziej poważani) oraz złożoność (środowiska, które są mniej przejrzyste utrudniają personelowi obserwację. Superwizja pacjentów tłumi myśli samobójcze oraz podnosi poziom ich samokontroli). Pozostałe cechy otoczenia odnoszą się bezpośrednio do przymusu. Dla przykładu: drzwi oddziału są zamknięte dla pacjentów którzy chcą z niego wyjść, pobyt w izolatce lub na zamkniętym oddziale psychiatrycznym dla najbardziej dotkliwie i ciężko chorych pacjentów.

W tym wypadku modyfikatory personelu obejmują tzw. utrzymanie oddziału. Na przykład szybkie naprawy, częste zmiany wystroju, regularne wymiany mebli, szanowanie sprzętów przez personel i dbałość o niego, jak również utrzymanie czystości i porządku. Inne modyfikatory personelu wyrażają to, w jakim stopniu cechy środowiska oddziału mogą być dostosowane do preferencji pacjenta. Rozpoczynając do kolorów i dekoracji, poprzez opcje wyboru pościeli i zasłon, po możliwość wieszania własnych plakatów i personalizowania otoczenia sypialni/ łóżka.

Modyfikatorami personelu są również podejmowane przez personel działania w celu zapewnienia pacjentowi adekwatnej superwizji - od rutynowych kontroli po bycie opiekuńczym, czujnym i dociekliwym. Odnosi się to do zainteresowania pacjentem, obserwacji, reagowania na oznaki stresu oraz/lub dostrzeganie ich braku; obserwowanie reakcji pacjenta na nietypowe dźwięki lub niezadowalające odpowiedzi oraz pytanie w asertywny sposób o to co się u pacjenta dzieje.

Punkty zapalne obejmują: samotność lub skrytość pacjentów oraz sytuacje gdy brak superwizji personelu pozwala na wypływanie samobójczych i autoagresywnych instynktów lub wykorzystywanie i zastraszanie między pacjentami. Wzrost szoku związanego z przyjęciem pacjenta do szpitala ma związek z zaniedbaniem oddziału. W momencie w którym pacjent zauważa, że drzwi oddziału są zablokowane, może on zareagować złością/oporem, spadkiem samooceny i potencjalną autoagresją.

Świat poza szpitalem

Stresory wpływające na pacjenta ze świata poza szpitalem ściśle wiążą się z jego przyjaciółmi, rodziną i domem. W przypadku, kiedy kontakt pacjenta z bliskimi jest wrogi, sporny lub przykry (np. pacjent nie może uczestniczyć w ważnych wydarzeniach, nie może zapewnić wsparcia o które jest proszony, przekazywane są różnego rodzaju złe wieści takie jak: choroba, śmierć lub inna strata) może być przyczyną wzrostu stresu i zachowań konfliktowych. Niektóre relacje z członkami rodziny mogą być toksyczne i niezwykle stresujące dla pacjenta (wymagający i nie okazujący zrozumienia dla skutków choroby psychicznej rodzice, rozpad związku, kłótnie o finanse lub opiekę nad dziećmi po rozwodzie, trudności wychowawcze z dziećmi, słabe więzi rodzinne, nadużycia w rodzinie, zaangażowanie służb społecznych). Kontakty z bliskimi mogą odbywać się przez telefon, e-mail, portale społecznościowe, listy lub podczas wizyt. Inne stresory spoza szpitala dotyczą domu i zakwaterowania. Dla przykładu pacjent może nie radzić sobie z niektórymi aspektami dbania o dom kiedy znajduje się w szpitalu (rachunki, naprawy, alimenty, koszty utrzymania). Może również istnieć obawa przed włamaniem podczas jego nieobecności. Zmiany miejsca zamieszkania podczas pobytu w szpitalu bywają częste. Jeśli, według pacjenta, jest to zmiana na gorsze, może nastąpić rozładowanie negatywnych emocji, stres i wzmożone zachowania konfliktowe.

Modyfikatory personelu odnoszą się do nabywania i rozwijania wiedzy na temat relacji międzyludzkich pacjenta. Zdobywanie tej wiedzy powinno odbywać się z szacunkiem dla znaczenia, natury oraz sensu tych relacji. Ta pełna wiedza pozwala na efektywne zaangażowanie bliskich w świadczenie opieki, a także zachęca do korzystania z podejścia terapeutycznego w radzeniu sobie z problemami oraz innymi kwestiami – od psychoedukacji rodziców, przez terapię małżeńską i partnerską, po terapię rodzinną.

Aktywne wsparcie pacjenta polega na pomocy w radzeniu sobie z relacjami międzyludzkimi, regulowaniu ich oraz przedstawieniu możliwości zmiany potencjału tych, które wywołują zachowania konfliktowych na oddziale.Punkty zapalne obejmują: kłótnie ze znajomymi i członkami rodziny, otrzymywanie złych wieści spoza szpitala, utrata lub niepowodzenie, różnego rodzaju kryzysy domowe (pożar, włamanie, potencjalna lub rzeczywista utrata własności, poważne ponaglenia spłaty rachunków lub długów).

Społeczność pacjentów

Przyczyn konfliktów w społeczności pacjentów należy szukać w sprzeczkach oraz naśladownictwie. O naśladownictwie można mówić wówczas gdy pacjent albo kopiuje destrukcyjne lub ryzykowne zachowania od innych, albo obserwowanie takiego zachowania w otoczeniu wzbudza w pacjencie lęk i niepewność, przez co wyzwala pewne zachowania konfliktowe - jako mechanizmy radzenia sobie lub mechanizmy obronne. Wzrost lęku może prowadzić do wzmożonych objawów psychotycznych co w konsekwencji powoduje wzrost zachowań konfliktowych. Jednym ze źródeł konfliktu są spory między pacjentami. Innym źródłem konfliktu może być fakt, że wspólnota podzielona jest pomiędzy pacjentów, którzy żyją w dużej bliskości z ludźmi, których nie wybrali a których zachowania potrafią być trudne, nieprzewidywalne, irytujące i przykre.

W tym wypadku modyfikatory pacjentów dzielą się na takie, które mogą spowodować wzrost zachowań konfliktowych poprzez naśladownictwo lub sprzeczkę oraz na odnoszące się do relacji modyfikatorów personelu ze strukturą wewnętrzną. Przykładowo: zdolność pacjenta do regulowania swoich własnych odpowiedzi emocjonalnych na zdenerwowanie lub frustrację w stosunku do zachowań współpacjentów, umiejętność zrozumienia frustrujących zachowań w celu uniknięcia osądu i krytyki, stopień opanowania umiejętności społecznych oraz repertuaru odpowiednich reakcji, postawy moralne pacjentów (szczególnie wobec uczciwości i równości) oraz stopień, w jakim pacjenci jako grupa, wspierają się wzajemnie w tolerowaniu trudnych zachowań pozostałych.

W związku z tym modyfikatory personelu w dużej mierze dotyczą tego, jak personel wspiera wzajemne, pozytywne reakcji pacjentów. Modelowanie spokojnych i umiejętnych reakcji na wymagające zachowania potencjalnie może być bardziej skuteczne w przypadku pacjentów, którzy wcześniej lepiej radzili sobie z takimi zachowaniami lub byli tego świadkami (tj. tego w jaki sposób należy sobie radzić z trudnymi sytuacjami). Tłumacząc pacjentom ich zachowania, symptomy chorobowe oraz ich stan (łącznie z pakietami informacyjnymi), aktywizujmy w nich zrozumienie względem zachowań innych pacjentów. Zachowaniom naśladowczym można zapobiec poprzez usunięcie środków potrzebnych do ich realizacji. Przykładowo, po próbie samobójczej z użyciem torby plastikowej pożądanym działaniem byłoby usunięcie wszystkich takich toreb z oddziału. Obecność pracowników i ich dobre relacje z pacjentami (obecność+) pozwalają na interwencję na wczesnym etapie potencjalnej kłótni. W takim wypadku reakcje z użyciem negocjacji lub innych procesów, które mają tłumić irytację zapobiegają jej ewolucji w przemoc.

Za źródło konfliktu, w tym obszarze, uznaje się naśladownictwo i sprzeczki. Punkty zapalne obejmują wszystkie sytuacje, w których pacjenci pozostają blisko siebie, więc wszystkie zgromadzenia, wspólne zajęcia lub tłumy na korytarzach mogą być przyczyną trudnych interakcji jak nieporozumienia między pacjentami lub bycie świadkiem takich konfliktów. Takie nieporozumienia mogą ewoluować jeśli komunikacja między pacjentami jest utrudniona przez stres związany z kolejką i czekaniem lub przez duży hałas przeszkadzający w słuchaniu. Punktem zapalnym są też: zastraszanie, kradzieże i niszczenie własności prywatnej pacjenta, co jeśli nie jest odpowiednio rozwiązane, prowadzi z dużym prawdopodobieństwem do konfliktu. W końcu rotacja personelu na oddziale oraz wypisy pacjentów wzmagają niepokój i niepewność wśród pacjentów,a to może powodować powstawanie konfliktów.

Cechy pacjenta

Wiele różnych właściwości pacjentów może wpływać na powstawanie zachowań konfliktowych. Możemy podzielić je na 3 grupy:

  1. Objawy chorobowe - paranoja skutkuje agresją obronną lub ucieczką, specyficzne omamy wywołują irracjonalne zachowania, halucynacje słuchowe – jak głosy nakłaniające pacjenta do zachowania w określony sposób, depresja prowadzi do prób samobójczych lub drażliwości a nadużywanie alkoholu lub narkotyków skutkuje drażliwością lub rozhamowaniem.
  2. Cechy osobowościowe - w szczególności cechy antyspołecznego zaburzenia osobowości prowadzące do agresji instrumentalnej. Z drugiej strony, cechy osobowości borderline związane są z autoagresją.
  3. Cechy demograficzne a szczególnie młody wiek i płeć męska.

Modyfikatory personelu w tym obszarze odnoszą się głownie do właściwego i skutecznego leczenia, które może polegać na farmakoterapii lub/i psychoterapii. Szybkie zwalczanie objawów oznacza zmniejszenie ryzyka wystąpienia zachowań konfliktowych. Jedną z form psychoterapii mogłaby być analiza funkcjonalna zachowań konfliktowych połączona z odpowiednim treningiem tych zachowań. Opieka, wsparcie i interwencja w odpowiedzi na symptomy pacjenta, zwiększa poczucie bezpieczeństwa oraz minimalizuje wpływ objawów na zachowanie pacjenta, a to wszystko stwarza okazję do zmniejszenia ryzyka występowania zachowań konfliktowych.

Jako punkty zapalne w tym obszarze można wskazać: zaostrzenie lub nagły wzrost symptomów choroby oraz wszystkie sytuacje w których wolność, swoboda lub niezależność pacjenta są ograniczone. Na ten czynnik szczególnie wrażliwi są młodzi mężczyźni oraz osoby z zaburzeniami osobowości. Punkty zapalne występujące w strefie cech pacjenta łączą się z tymi opisanymi już w strefie zespołu pracowników.

Ramy prawne

Struktura zewnętrzna oddziału obejmuje te ograniczania zachowań pacjenta, które są podyktowane głównie przez środowisko zewnętrzne oddziału. Są to działania zawarte w ustawie o zdrowiu psychicznym - jak przymusowy pobyt na oddziale (co skutkuje: wrogością, złością, agresją, ucieczkami), państwowe regulacje dot. ochrony zdrowia psychicznego oraz wewnętrzna polityka szpitala dotycząca skarg, odwołań oraz oskarżeń pacjenta za napaść lub inne zachowania przestępcze. Te regulacje wpływają na całość drogi pacjenta przez system lecznictwa psychiatrycznego (to co jest/ nie jest zapewnione i pod jakimi warunkami, leczenie, zakwaterowanie, dodatki budżetowe).

Z wyjątkiem wewnętrznej polityki szpitala, na którą może mieć wpływ świadczący bezpośrednią opiekę personel, reszta ram regulacyjnych nie pozostaje pod wpływem pracowników. Tym co pozostaje pod wpływem personelu jest sposób, w jaki te regulacje są egzekwowane. Szacunek i poszanowanie praw pacjentów, zwracanie uwagi na uczciwe postępowanie prawne, podawanie prawdziwych i rzetelnych informacji szczególnie w odniesieniu do odwołań i orzecznictwa, wyrażanie nadziei i pozytywnych planów na przyszłość, wsparcie w procesie składania skarg, wzmocnienie postrzegania struktur zewnętrznych jako prawomocnych, obniżanie frustracji i uczucia beznadziei które mogą prowadzić do zachowań konfliktowych, zwiększanie wolności wyborów pacjentów w obszarach w których jest to możliwe. Wszystko to może rekompensować restrykcje, jakie są stosowane.

Punktami zapalnymi w tym obszarze są te momenty, kiedy odpowiedzią na egzekwowanie władzy przez system psychiatryczny jest bunt, załamanie samooceny lub depresja. Zawiera się tutaj: brak pozwolenia na opuszczenie szpitala, przymus leczenia oraz nieskuteczność złożonej skargi/ odwołania. Są to momenty, w których pacjent uświadamia sobie w jakim jest położeniu co może skutkować powstaniem sytuacji konfliktowej.