Safewards model full

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六个因素确定了对冲突和控制的关键影响:患者群体、患者特征、监管政策、工作人员团队、物理环境和医院外部。最外面一圈总结了这些可能引起冲突和控制事件的关键因素特征。下一个圈表示患者调节,即患者可以一起做些什么来影响六个因素的特征,或避免产生冲突和控制事件。下一个圈以类似的方式表示工作人员的调节。如果在一个圈和另一个圈之间有箭头,则表明工作人员也有权力直接修改或改变因素的特征,以减少冲突或控制事件发生的风险。最里面标识了与其所在区域最密切相关的爆发点,爆发点是那些最有可能在短期内引发冲突或控制的事情或社会环境。冲突和控制处于模式的中心,由一个双向的箭头连接,代表冲突可以引发控制,而控制本身也可以引发冲突。

工作人员团队

病房的内部结构由工作人员团队维护,包括患者行为准则、关于何时何地发生了什么的每日和每周例行公事,以及工作人员通过他们的方式公开或暗示形成的整体思想,关于病房及其为患者提供服务的行为。病房内部结构还包括将这一思想有效付诸实践,这体现了病房作为一个为患者提供住院护理的组织机构,其运作的及时性和高效性。高效组织的一个常见且公开的标志是整体清洁和整洁,因此这点也包含在这里面。最后,当患者的行为不符合或破坏病房内部结构时,工作人员团队的习惯和做法也是一种影响因素,因为不同地方所选择的控制方法不同,在不同的病房、医院和国家之间有很大的差异。

  1. 工作人员焦虑和沮丧,或者更确切地说,工作人员可以在多大程度上调节自身对于患者威胁破坏病房内部结构的行为作出正常的情绪反应。工作人员的焦虑会影响患者的焦虑和自我控制能力,并妨碍了护士以最有效的沟通方式做出反应的能力。工作人员沮丧和愤怒会放大患者的愤怒,或者导致患者失去自尊,这两种反应都可能进一步引发更极端的冲突行为。
  2. 道德承诺,特别是诚实(即使是在困难或需要付出代价时)、勇敢(必要时愿意冒着暴力的危险与患者对峙)、平等(不通过各种方式去表现优越感)、不评判主义(避免对患者进行全方面的道德评价)、普遍人性(对人类的包容性,尽管人有多样性,但还是要重视)和个人价值(欣赏个人的价值)。
  3. 心理理解,意味着能够对应用心理模式、研究或心理治疗方法的患者行为表示理解,而不在道德上评判或惩罚患者。因此,心理理解帮助工作人员提供了不同的方式来应对此类行为,并有助于自我调节情绪。
  4. 团队合作和一致性是指工作人员在实践和心理上相互支持的方式,以帮助其情绪调节,特别是允许在“私底下”宣泄情绪,并分担与严重患者面对面接触的负担。此外,团队在对待患者和内部结构应用方面达成一致意见,随着时间的推移,护士和患者之间达成一致意见。在患者看来,这有助于使内部结构合法化,鼓励患者自我控制,并消除任何不公正的感觉,从而抑制愤怒。
  5. 掌握技巧是指工作人员可以使用的社交和人际关系技能和反应范围、深度和频率,以应对患者面对的挑战,包括为痛苦的人带来安慰,让焦躁不安的病人得到缓解,以及熟练地运用权限和控制。
  6. 积极的赞赏表明工作人员喜欢和享受与患者在一起,给予他们尊重、同情和陪伴。
  7. 双向箭头表示,在团队因素的影响情况下,内部结构受制定规则内容或有效操作日常事物的工作人员的控制与否。因此,因素本身可以是工作人员的调节。

内部结构的爆发点是指那些工作人员行使权力时,要么拒绝或排斥患者的要求,要求患者做(或停止做)某事,向患者传达不好的消息,要么是无视患者明示或暗示的求助或请求。

病房环境

影响冲突和约束事件发生率的病房环境特征包括环境质量(优质的环境会触发更优质的关怀、提高舒适度、表达对患者更多的尊重)和复杂性(更难观察的环境使工作人员的监督更加困难,但监督有助于抑制自杀冲动并提升患者的自我控制意识)。病房环境的其他特征更直接地与控制措施相关,例如,是否能将试图擅自离开医院患者的病房门锁上,是否有隔离室或精神科重症监护室。

工作人员对病房环境的改造包括环境维护,如快速维修、经常更换装饰、定期更换家具,包括工作人员自身对病房环境的重视和关注,以及保持环境干净整洁,使病房保持最佳状态。其他的改造取决于工作人员在多大程度上可以根据患者的选择进行颜色和装饰的调整,包括从床上用品和窗帘的选择到是否可以张贴海报,以及个性化卧室或床位空间。工作人员可改造的另一个要素是调整自己的工作方式以便提供良好的监督,措施包括例行检查和以关怀的态度对患者保持警惕和好奇。(措施包括例行检查和以关怀的态度对患者的行为保持警惕和好奇)这是指工作人员要关注患者,观察他们,对他们痛苦的迹象做出回应,和/或注意到患者的缺席;好奇他们对不寻常的噪音或不满意回复的反应程度,并果断询问发生了什么。

爆发点包括患者私密或独处的时间或者空间,这些时空由于缺乏工作人员监督,自杀或自残想法得以出现并付诸实施,或患者之间出现虐待或欺凌。如果病房环境糟糕且脏乱不堪,患者在入院时体验到紧张和不适应的几率也可能增加。当患者发现出口被锁上时,他/她可能会愤怒/反抗,或者因自尊心受挫而出现自残情况。

医院外部

医院外部的压力主要与患者、朋友、家人或家庭有关。当患者与朋友和家人联系时,如果对方以某种方式表现出敌意、争执或不悦(例如,患者知道自己缺席重要活动,或向患者索求超过其能力范围的支持,或传达如疾病、死亡或其他损失等坏消息),则患者会感到痛苦甚至引起冲突行为。与家庭成员的某些关系可能会对患者有伤害或者给患者造成巨大的压力,例如,因为对精神疾病的影响不理解而过于严苛的父母、与重要伴侣的关系破裂、离婚后的财产和子女养育协议、育儿困难、疏远的关系甚至虐待等。可以通过电话、电子邮件、社交网络渠道、信件或者探视与朋友和家人取得联系。医院外部的其他压力与家庭和住宿有关。例如,住院期间患者可能无法应付房屋照看的需求,例如患者会出现各种账单、房屋的维修和维护以及入室盗窃的担忧。

工作人员在改造前需要全面了解患者的朋友和家庭关系,以及这些关系对患者的意义、性质和价值。充分的了解可以让朋友和家属有效地参与到护理工作中,或者采取一套非常全面的治疗方法来处理问题或事件。这些治疗方法包括但不限于:育儿培训、婚姻或夫妻治疗,家庭治疗等一系列不同的治疗方法。工作人员在这些关系中积极支持患者,帮助他们管理和调节这些关系,减少患者在病房中发生冲突行为的潜在可能。

冲突行为的爆发点包含与朋友或家属发生争执、医院外传来的坏消息、患者自身的失落或沮丧感或某种形式的家庭危机(火灾、入室盗窃,丢失职位或有丢失职位的风险、账单和债务方面的重大消息)。

患者群体

患者发生群体冲突,其根源在于情绪感染或相处不和。情绪感染是因为患者之间互相效仿的破坏性或危险性行为,或者因为其他患者身上的此类行为使他们感到焦虑和不安,促使他们采取某种冲突行为来进行回击或防御。
另外,所激发的焦虑感可能导致更频繁或更紧张的精神症状,而这些症状本身会引发更加严重的冲突行为。患者群体冲突的另一个根源是患者之间的相处不和,病房内与患者一同亲密生活的病友基本上都不是他们自己选择的,而对方的行为可能使人难过、捉摸不透、让人恼火或令人讨厌。

在这种情况下,患者的调整策略有可能引发冲突, 也有可能避免冲突的发生,这些策略起到的效果从本质上来说是和医护工作人员所使用调整策略带来的效果是类似的。例如,患者在对病友焦虑或失望后调节自己情绪的能力;患者对病友这些行为给与心理上产生同理心(患者对病友的这些行为在心理上产生同理心),从而避免评价和谴责对方;他们的社交技能(包括知道如何做出得体的社交反应);他们对诚实、平等的道德承诺;他们做为一个群体彼此相互支持的程度,这种支持体现在忍受那些突然出现极端破坏行为的病友。

因此,工作人员的调解主要是关于工作人员如何支持和帮助患者积极正面回应彼此。冷静和熟练处理挑衅的行为会为其他病友树立榜样,从而潜移默化地让那些目击者掌握更高的技能。对行为和精神病症状的讲解(包括正式教育课程)可以促进患者在心理学上对彼此的理解。此外,有时可以通过立即移除实施危机事件的手段来防止模仿事件的可能性,例如,在有患者试图使用塑料袋自杀后,立即将病房所有塑料袋清除。如果工作人员在现场以及工作人员与患者有良好关系(在场),则可以使患者间的争论在早期阶段获得干预,通过协商谈判或其他措施来避免刺激行为演变为暴力冲突。

此区域内冲突的根源是情绪感染和相处不和,爆发点包含患者互相接触的各种场合。因此,病房中的各种集会、集体活动或者拥挤都可能会引发这种危险的互动,导致患者之间的误解,或煽动其他患者围观冲突事件。如果排队或等待的心理压力和影响听力的高分贝噪音造成了患者之间的交流困难,这些误解可能会进一步加剧。患者之间的欺凌、偷窃和财产损失,如果不加以管理或处理,也会煽动和引发冲突。最后,工作人员和患者的人员流动会增加患者群体的焦虑和不确定性,进而增加冲突的发生可能性。

患者特征

很多患者特征会引发冲突行为,这些特征分为三类:

  1. 临床症状:比如,妄想症会导致患者产生防御性攻击或出走;特定的妄想状态会激发非理性行为的特定妄想;幻听会让患者出现特定表现;抑郁导致患者有自杀企图或暴躁易怒;酒精或药物让患者易怒或无法控制情绪。
  2. 人格特质,尤其是导致使用凶器攻击他人的反社会型人格障碍,或与自残相关的边缘型人格障碍。
  3. 人口特征,特别是年轻人和男性。
因此,关于症状这个部分,工作人员的调解是提供最有效和最高效的治疗,这可能涉及药物治疗和/或心理治疗。对症状的干预速度越快,冲突行为的发生风险越低。心理治疗的一个针对性方法是对患者所表现出的冲突行为进行功能分析,并结合适当的行为疗法根除那些行为。最后,针对患者症状的一般护理支持和干预也能安慰患者,最大限度地减少患者行为症状的影响,降低冲突行为的发生风险。该方面的相关爆发点包括严重症状或疾病的恶化或突然增加,或患者的行为和权利自由和独立受到限制的任何情况(这些问题在年轻人身上特别凸显,在具有人格障碍特征的人身上也容易触发)。在这种情况下,患者性格特征方面的爆发点就跟员工一节中提到的爆发点相关联。
 

规章制度

病房的外部组织主要指要来自病房外部的对患者行为的限制。《精神卫生法》及非自愿住院行为(患者具有敌意、愤怒、攻击和出走的问题)和国家精神卫生保健政策,这些法律和政策决定了患者在精神卫生系统中的就医过程(提供或不提供什么,在什么条件下提供,治疗、住宿、政府福利),以及患者发生暴力或其他犯罪行为后投诉、上诉和起诉流程。

除了医院政策可能会受在病房提供直接护理服务的工作人员的影响外,其余的政策都不受工作人员的控制。但是,工作人员可以改变他们的执行方式。尊重患者权利,关注正当的程序,提供准确的信息,特别是与上诉和辩护有关的信息,表达对未来的希望,对未来进行积极的规划,支持利用投诉程序,所有这些都会帮助患者去理解外部组织的合理性,减少导致冲突行为的挫败感和绝望。在可能的领域提高患者的自由或选择权也能弥补强制限制造成的不利影响。

该领域的爆发点是精神卫生机构行使权力后,患者可能做出反抗性攻击,或感到自尊心受损甚至抑郁。包括拒绝患者离开医院、强制执行治疗以及投诉或上诉的失败。这些时候会使患者迅速感到不适应,并激发他们的冲突行为。