Achtergrond: Er is een grote variëteit van risicotaxatie en verpleegkundige inventarisaties in gebruik in acute psychiatrie units. Deze verschillen onderling behoorlijk van elkaar en leiden meestal tot basis interventies om de patiënt te beveiligen. Ons literatuuronderzoek en onze model beschrijving laat de belangrijke factoren zien die kunnen leiden tot conflicten en dwangtoepassing en geven aanwijzingen voor aangrijpingspunten die bruikbaar zijn om een verpleegplan te maken dat de veiligheid van patiënt kan optimaliseren. Dit initiatief geeft extra aanwijzingen voor het verdiepen van het verpleegkundige diagnostiek proces en het opstellen van een verpleegplan en geeft vooral ondersteuning bij het verminderen van escalaties en dwangtoepassingen. Beschrijving: als aanvulling op het verpleegkundige diagnostiek proces tijdens de opname en uitsluitend voor de patiënten die bekend zijn met een voorgeschiedenis met conflict gedrag op de unit kan er een “conflict en dwangtoepassing plan” worden opgesteld. De aanvullende informatie die wordt ingewonnen wordt gebruikt binnen het verpleegplan en is gericht op het minimaliseren van conflicten en dwangtoepassingen. Voor de patiënten die er niet aan kunnen meewerken wordt het “conflict en dwangtoepassing plan” opgesteld op dag drie of vijf van de opname. De aandachtspunten in het “conflict en dwangtoepassing plan” zijn om te helpen bij: (1) het herkennen van “triggers” voor conflict gedrag, bijvoorbeeld het gedrag van andere patiënten, het personeel, stressvolle gebeurtenissen buiten de kliniek, enzovoort, (2) de voorkeur van de patiënt als dwang wordt toegepast en wat moet worden vermeden. Ervaringen tijdens de pilot studie: het bleek ingewikkelder te zijn dan vooraf was bezien, het was niet volledig uitgewerkt en er was intensieve training voor nodig. Bovendien onpopulair door extra administratie werk. Reflectie: Deze interventie brengt extra ideeën bij elkaar die al worden gebruikt in de kennis circulatie binnen het Safewards model. De moeilijkheid met al bestaande signaleringplannen of wilsbeschikkingen is dat het soms is het moeilijk aan te houden wanneer zich een conflict situatie zich nu feitelijk aandient. Ten tweede: veiligheidsplannen zijn gebaseerd op het herkennen van idiosyncratische trigger voor conflicten en indicators voor wat er gaat gebeuren. Er is een verscheidenheid van hele goed voorbeelden in verschillende plaatsen. Als het kan willen we deze graag ontvangen en na beoordeling kunnen we het opnemen in de onderstaande links met verwijzing naar de bron. Hieronder zijn nog een aantal aanvullende inventarisaties en aandachtspunten om conflicten af te wenden op basis van het Safewards model.

Achtergrond: Ons onderzoek laat zien dat een goed gestructureerde unit efficiënter en effectiever werkt in termen van conflict en dwang reductie. De doeltreffende boodschap die het team uitstraalt is terug te zien in de overzichtelijkheid en hygiëne op de afdeling. Een schone en opgeruimde unit is wellicht niet het aller belangrijkste zijn het laat wel zien dat het team overal oog voor heeft en kan een teken van efficiëntie binnen het team. In het verlengde hiervan: het betrekken van patiënten bij het schoon en opgeruimd houden van de unit benadrukt bovendien dat personeel en patiënten gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor de hygiëne op de unit geeft patiënten ook een optie om een betekenisvolle bijdrage te leveren aan het anderen. Beschrijving:frequente opruim en schoonmaak tijden geïnitieerd door de verpleegkundigen aan het begin of het eind van de dienst kunnen helpen (rommel opruimen, veel kopjes en borden wegwerken, spelletjes terug in de kasten, afruimen van de tafels, meubilair ordenen en patiënten hun bezittingen naar hun eigen kamer laten meenemen). Dit alles wordt al veel gedaan in diverse unit en kan aan de andere kant moeilijk op gang komen in units waar deze aspecten onderbelicht zijn.

Achtergrond:sommige confrontaties tussen patiënten en hulpverleners worden soms aangewakkerd doordat patiënten niet helemaal hebben begrepen hoe hun verzoeken worden behandeld of welke acties de hulpverleners hebben genomen ten aanzien van het verzoek. Het wachten, de onzekerheid, angst en stress kan soms leiden tot symptoom verergering Wat soms slechts een triviale kwestie kan lijken voor de hulpverlener kan juist voor de patiënt een zeer belangrijke of zelfs cruciale zaak zijn voor de patiënt. Het Patiënten Verzoeken Boek is middel om de manier waarop we met patienten te veranderen en met elkaar uit te wisselen over dagelijkse verzoeken die er door patiënten worden gedaan aan de hulpverleners. Bovendien kunnen we zo erop anticiperen dat patiënten niet het hetzelfde verzoek bij meerdere verpleegkundigen indienen of steeds gaan aankloppen bij de team-post om de vorderingen van de beslissingen te horen (omdat ze bang zijn dat er anders niets mee wordt gedaan). Hun verzoeken worden opgenomen in het logboek, het boek wordt op een toegankelijke plaats op de unit bewaard. De verpleegkundigen noteren ook hun eigen acties om de verzoeken van de patiënten te behandelen binnen een aanvaardbaar tijdsbestek. Hierbij is het raadzaam om de patiënt enige indicatie te geven van het tijdstip van het terugkoppelen van de beslissing over het verzoek. De patiënt kan het logboek ook checken om te kijken hoe het hiermee staat. Als de patiënt niet binnen het afgesproken tijdsbestek een antwoord heeft gekregen dan wordt door de dienstdoende verpleegkundige hierover uitleg worden gegeven.

Vertrouwelijkheid: aangezien het boek toegankelijk is voor alle patiënten dienen de hulpverleners kritisch te overwegen of de patiënt dit soort zaken wel via het logboek wil laten verlopen. Als zij dit weigeren dat moeten hun verzoeken via andere reguliere wegen op de unit worden doorlopen. Het spreekt vanzelf dat respect voor de gevoelens en de privacy van de patiënt terug te vinden zijn in de keuze van de taal die is te lezen in het Patiënten Verzoeken Logboek. Een verzoek over juridische zaken kunnen beter geïndividualiseerd worden benaderd en vragen over dames hygiëne producten kunnen beter “toilet artikelen” worden genoemd bijvoorbeeld. Ervaringen tijdens de pilot:deze benadering bleek ingewikkelder dan was voorzien (te veel verzoeken te verwerken door de dag heen, soms ook werd het logboek voor andere doeleinden gebruikt). Soms werd het gebruik van het logboek ook afgewezen of minimaal gebruikt door de hulpverleners. Reflectie:de weerstand van de hulpverleners had meerder oorzaken. Ten eerste: het niet kunnen verwerken van te veel verzoeken tegelijkertijd binnen de bestaande werklast en het niet in kunnen gaan op soms irrationele verzoeken. Ten tweede: het vermijden van omstreden emotionele verzoeken die niet kunnen worden vervuld zoals:” ik wil nu met ontslag”. Men probeerde dit te vermijden om geen nieuwe conflicten te ontlokken. Wellicht zijn er aanpassingen nodig om onderliggende belemmeringen van deze interventie het hoofd te kunnen bieden.

Achtergrond: het ontwikkelen en groeien in onze vaardigheden is soms lastig in een hectische ambiance in een psychiatrische unit. Of we leren door ervaring (soms ook van slechte voorbeelden) of door schade en schande, of we blijven steken in bepaald wekniveau die voor lange tijd het plafond blijft. Dit ondanks het feit dat de kwaliteit van de psychiatrische verpleegkunde zichzelf altijd kan blijven verbeteren ongeacht het aantal jaren ervaringsjaren. Op twee verschillende manieren kunnen we meer bewustzijn en verbeteringen te creëren (zodat we dit kunnen uitbreiden), vooral door te leren van elkaar en suggesties van elkaar te overwegen (ook door nieuwe benaderingen te proberen of oude manieren vanuit een nieuwe invalshoek te verfijnen). Deze aanpak heeft als doel om ieder te laten groeien in kennis en vaardigheden en dit te integreren in het dagelijkse handelen. In eerste instantie heeft dit betrekking op hoe we met patiënten werken maar ook hoe we met elkaar samenwerken. Perfectie is in de psychiatrische verpleegkunde geen absoluut doel en niemand van ons zal dit ook bereiken, we kunnen ons willen voortdurend proberen te verbeteren. Beschrijving: gedurende een periode van vier weken zullen verpleegkundigen bij iedere dienst één ding naar voren brengen om expertise te delen (suggesties, bruikbare andere opties, alternatieve benaderingen, iets dat in het verleden goed heeft gewerkt, nieuwe of relatief onbekende psychologische inzichten). In het verlengde hiervan wordt ook één ding worden genoemd tijdens de dienst die waardering verdiend betreft iemands persoonlijke vaardigheden of het ombuigen van moeilijkheden, etc.). Het is wel van belang dat deze acties vorm krijgen in een authentieke en niet stereotype manier, anders is het zinloos voor jezelf en anderen. Observeer een collega grondig tijdens de dienst en richt je op iets dat je écht is opgevallen. Hetgene waar je van onder de indruk was, benoem dit in je eigen woorden en doe dit op een manier die past bij je persoonlijkheid en de verstandhouding die je hebt met de ander. Indien je deze waardering ontvangt bedank dan de persoon hiervoor en sta jezelf toe om de waardering te accepteren, dus zonder het uiten van zelfspot of het compliment te bagatellisering. Tegelijkertijd is het ook belangrijk dat als je suggesties doet en dat dit gebeurd vanuit een positieve inslag en bescheidenheid, anders kan de suggestie vooral worden opgevat als kritiek.Wees hier dus voorzichtig mee en spreek vooral over je eigen ervaring en deel als een manier die een ander ook eens zou kunnen uitproberen of het bevalt. Formuleer ook interpretaties over het gedrag van patiënten op een voorzichtige manier zoals: ‘’mogelijk, misschien, wellicht”. Laat anderen ook weten dat je mogelijk het bij het verkeerde eind kan hebben (dit kan mogelijk niet werken, maar…, of “ik kan het helemaal verkeerd hebben, maar…..’’). Ook als je suggesties krijgt is het raadzaam om ze ook op deze manier te horen, ook als ze onhandig worden gebracht en op een verkeerd moment. Probeer in ieder geval open te staan voor suggesties, ongeacht de positie en rol van de zender, immers ongeacht je eigen opleiding en training niveau, iedereen heeft interpersoonlijke vaardigheden of observaties die bruikbaar kunnen zijn. We kunnen nu eenmaal blijvend veel elkaar leren. Ervaring tijdens de pilot:hulpverleners verwierpen het idee en waren niet van plan om het in te voeren. Reflectie: deze benadering heeft de potentie om een héél team te transformeren naar een hoger niveau, maar het heeft draagvlak en volledige inzet nodig om te kunnen slagen.

Achtergrond: op bepaalde momenten moeten hulpverleners op acute units krachtige middelen toepassen om de veiligheid van de patiënt en ander te waarborgen. Hoewel ingrijpende interventies zoveel mogelijk moeten worden vermeden is het soms onafwendbaar om iemand fysiek in te perken, nood of dwang medicatie te geven, iemand in afzondering te plaatsen of gedwongen over te plaatsen naar een meer beveiligde unit. Dit soort gebeurtenissen kunnen een traumatiserend effect hebben, vooral voor de patiënt maar ook voor hulpverleners. Het wordt herhaaldelijk aanbevolen dat dit soort gebeurtenissen wordt nabesproken met de patiënt, echter onze studies laten zien dat dit zelden daadwerkelijk plaatsvind. Direct na het incident is vaak niet het juiste tijdstip, het kan weer een nieuwe conflict situatie aanwakkeren, of de patiënt is nog te gesedeerd of te veel in beslag genomen door overweldigende symptomen. Als we dit de volgende dag doen dan zijn er soms andere verpleegkundigen in dienst en is wordt ieder in beslag genomen in de hectiek van de dag, nieuwe opname patiënten of stressvolle ontwikkeling die van belang zijn voor de volgende dienst. Dit alles kan impliceren dat de ingrijpende gebeurtenis te snel over het hoofd wordt gezien. De consequentie hiervan is dat de patiënt niet kan worden begeleid in het begrijpen waarom deze ingrepen worden toegepast en ook de hulpverleners missen hierdoor de kans om het standpunt van de patiënt te leren kennen. Het incident nabespreking initiatief is ontworpen om uit te zoeken welkemechanismen werkbaar zouden kunnen zijn en hoe dit soort nabesprekingen het beste zouden kunnen plaatsvinden en hoe de geleerde lessen het beste een plaats zouden kunnen krijgen voor de toekomst. De aanname is dat de opgedane inzichten herhalingen in de toekomst minder aannemelijk zullen maken en dat het andersoortige benaderingen en inzichten kan bewerkstelligen voor zowel patiënten als de hulpverleners. Beschrijving: de dag na een dwangtoepassing op de unit (in het bijzonder het fysiek ingrijpen en fixeren, injecteren in nood of dwang situaties, separatie of het overplaatsen naar een extra beveiligde unit) gaat de dienstdoende verpleegkundige na dossier raadpleging de patiënt in kwestie benaderen en besteed aandacht aan(1) verontschuldiging, vooral het uitleggen dat de hulpverleners het naar vinden dat ze tot dit soort ingrepen hebben moeten komen en dat het niet de voorkeur heeft van de hulpverlener om zo te handelen maar dat het ingrijpen het waarborgen van de algemene veiligheid tot doel had, (2) het vragen hoe de patiënt deze ingrepen heeft ervaren en of er suggesties zijn om dit soort situaties in de toekomst te voorkomen. De uitkomsten van deze nabespreking wordt genoteerd in de verpleegkundige rapportage en besproken in de overdracht. Indien de patiënt al is overgeplaatst naar een extra beveiligde setting dan wordt contact gezocht met de patiënt, bij voorkeur door de dienstdoende verpleegkundige.Tijdens de dienst waarbij het incident gebeurde wordt door de dienstdoende verpleegkundige een aantekening gemaakt voor de collega’s van de volgende dag om hen te waarschuwen dat de nabespreking met de patiënt die dag moet gaan plaatsvinden en dit ook laten weten of dit ook daadwerkelijk heeft kunnen plaatsen vinden op de dag na het incident. Ervaring tijdens de pilot: er trad verwarring op met reguliere nabesprekingen met de patiënt, het centrale uitgangspunt: het verontschuldiging aanbieden aan de patiënt bleek ingewikkeld te zijn en heeft op onderdelen ook wel weerstand opgeroepen in bepaalde omstandigheden.

Achtergrond: er zijn meerdere redenen achter het weigeren van medicatie door patiënten. Éen van de redenen is het gevoel dat er veel druk en drang wordt uitgeoefend om medicatie te accepteren, en de onmacht en vernederende gevoelens die hiermee gepaard gaan. Anderzijds kunnen we soms ook patiënten niet veel keuze bieden bij de manier waarop zijn de medicatie kunnen nemen. Toch zijn er enkele keuze mogelijkheden te bedenken ten aanzien van de feitelijke medicatie inname, dit kan mogelijk het verzet tot medicatie gebruik wel verminderen. Beschrijving: uitgebreidere keuze mogelijkheden rond medicatie gebruik kunnen worden worden overwogen bij degenen die weerstand hebben tegen medicatie. Deze patiënten kunnen de volgende keuzen krijgen aangeboden (1.) wanneer de medicatie wordt ingenomen (bijvoorbeeld als eerste of laatste bij medicatie ronden), (2.) met welk soort drinken erbij (de unit kan een lijst verstrekken met een reeks van dranken die volgens de apotheker passend zijn bij het middel). De optie kan het beste uitsluitend gebruikt worden bij het geven van psychiatrische medicatie. Sommige dranken kunnen vervelende interacties creëren tussen het medicament en de lichamelijke reactie hierop, vaak is alléén inname met water dan een optie. (3.)keuze in het soort glas of kopje zoals aanwezig is op de unit en de beschikbare koude en warme dranken) (4.) een keuze uit versnaperingen of snacks na de inname van de medicatie (de unit kan hiervoor een lijst beschikbaar stellen), (5.) de plek waar de medicatie wordt ingenomen zoals bij de medicijn kamer, in de eigen slaapkamer, in de tuin, keuken of andere plek die geschikt is in de unit, (6.) verwijzing naar een apotheker voor verdere voorlichting of discussie, (6.) verwijzing naar het medische team voor overleg over het voorschrift en eventuele alternatieven (vorm tabletten, vloeistoffen, smelt tabletten) of alternatieve tijden van inname (in de ochtend in plaats van in de middag of eind van de middag in plaats van laat op de avond).Ervaringen tijdens de pilot: er waren logistieke problemen met het bevoorraden van de units met dranken en versnaperingen. Bovendien was het lastig om deze alléén te reserveren voor patiënten die weer hadden naar medicatie. Tot slot, triest genoeg, namen sommige hulpverleners zelf te veel van de aangeleverde drankjes.

De volgende onderstaande interventies behoorde aanvankelijk tot onze prioriteitenlijst. Echter deze werden niet geselecteerd door onze ervaringsdeskundigen en familievertegenwoordigers of door onze professionele expert advies groep. Als er wordt gekozen om deze te implementeren dan is het verstandig om hier nog kritisch door heen te lopen, eventueel aan te passen en grondig voor te bereiden.

Achtergrond: patiënten die voelen dat er voor gezorgd word end dat ze gewaardeerd worden zijn over het algemeen meer bereid tot samenwerking. Onbewust stralen we soms juist het tegenovergestelde uit. Bijvoorbeeld, als we op unit komen om de dienst te beginnen dan groeten we en spreken we het eerst onze collega’s en negeren we soms de patiënten volledig. Bovendien veel van onze conversaties neigen tot een plichtmatig contact en is vrij negatief gekleurd. ‘’Doe dat alsjeblief niet, kom even met mij mee om de arts of de rechter te zien, ontbijt tijd, et cetera”. Dus veel dwingende teksten in plaats van het even met de patiënt gaan zitten voor een praatje.Deze interventie is klein, makkelijk te starten bij aanvang van de dienst waarbij de verpleegkundigen een positieve direct boodschap geven aan de patiënten. Beschrijving: indien men voor het eerst op de unit komt (tenzij dit te laat is), zal elk teamlid direct doorlopen naar de openbare ruimten op de unit en iedere patiënt bij naam begroeten (tenzij ze slapen). Hierbij stellen zij zich ook voor aan nieuwe patiënten, delen zij bijvoorbeeld nieuwtjes, worden zij welkom geheten, wordt er een persoonlijk compliment gegeven en wordt het aanbod gedaan om later in de dienst nog een praatje te maken. Dit alles vindt dus plaats voordat men de team-post binnen gaat of het opzoeken van andere hulpverleners. Hierbij moet er voor worden gewaakt dat minder populaire, teruggetrokken of moeilijkere patiënten gelijkwaardig worden behandeld in dit ritueel en dat het contact maken authentiek gebeurd en uit een goed hart. Hierbij moet wel worden gelet of de complimenten echt sociaal passend zijn voor de sexe of leeftijd van de patiënt. Oudere patiënten kunnen mogelijk de indruk krijgen dat ze betutteld worden of iemand van de andere sexe kan de indruk krijgen dat er wordt geflirt. Het is ook mogelijk om een groep patiënten gezamenlijk te begroeten met een aantal specifieke opmerkingen naar bepaalde patiënten, kies daarbij vooral de patiënten die teruggetrokken zijn of op een andere manier sociaal in de knel zitten. Probeer er uiteraard op te letten dat er geen mensen wakker worden van deze begroetingen. Het kan allemaal een beetje geforceerd over komen en het is dan ook zaak om het te doen in je persoonlijke stijl. In eerste instantie lijkt dit allemaal veel tijd te kosten maar uit ervaring weten we dat dit alles gedaan kan worden in een paar minuten.

Achtergrond:het is niet altijd eenvoudig om met ontregelde patiënten te communiceren terwijl er wel grote zorgen zijn over hun welzijn. Anderzijds is er de professionele uitdaging om de opname van de patiënt zoveel mogelijk naar tevredenheid en zo ontspannen mogelijk te laten verlopen. Dit initiatief heeft als doel het nog beter met de patiënt communiceren op een frequente wijze, het betreft hier het regelmatig vragen aan de patiënt of het team nog iets extra kan betekenen voor de patiënt, het liefst wordt deze frequente inventarisatie door ervaren verpleegkundigen gedaan.In het verlengde hiervan is deze benadering ook nuttig om regelmatig een inschatting te maken van de stemming en toestand van de patiënt. Beschrijving: op een passend moment gedurende elke verpleegkundige dienst (inclusief de nachtdienst) zal de oudste van dienst alle patiënten even opzoeken en zij stellen bij voorkeur de ‘’TGV” vragen: Tevredenheid, is alles naar wens op de unit? Gastvrij: kunnen wij u nog van dienst zijn? Veiligheid: voelt u zich veilig genoeg op de unit? Dit kan een gedegen methode zijn om de patiënt gericht te observeren en het actuele welzijn van de patiënt in te schatten, uiteraard gevolgd door op monitoring op maat.

Achtergrond: opgenomen patiënten hebben vaak een zeer Klein sociaal netwerk, weinig vrienden en weinig contact met familieleden. Het lage zelfbeeld dat hiermee samen gaat, het stigma van psychisch ziek zijn kan leiden tot spanningen, geïrriteerdheid en de kans op moeilijk gedrag op de unit. Bovendien zullen patiënten met gedragsproblemen niet altijd kunnen rekenen op sympathie op de unit. Dit gedrag staat dan de waardering van anderen voor positieve kwaliteiten in de weg, onze afwijzende reactie brengen soms nog meer ontregeld gedrag met zich mee, het wordt vaak eerder erger dan minder. Echter als we onze patiënten blijk van positieve waardering geven komt er ruimte voor het opbouwen van meer zelfvertrouwen en meer productieve werkrelaties met anderen. Dit initiatief is ontworpen om het team te steunen bij het richten van het focus op positieve eigenschappen en kracht van de patiënt, en om deze waardering om te zetten in het geven van kleine presentjes. Beschrijving:de unit creëert een kratje met kleine kadootjes voor patiënten (versnapering, decoratieve spullen, zeepjes, deodorant), inclusief ansicht kaarten en inpak papier. Al deze kadootjes zijn vooraf gecheckt op wenselijkheid en veiligheid door groep van verpleegkundigen met expertise op dit gebied. Elke nieuwe patiënt krijgt een leuk ingepaktkadootje en ansicht kaart van het tem in de eerste week van de opname. Ditkadootje moet zijn gebaseerd op de indruk die er is van hetgene de patiënt blij zou kunnen maken. Het liefst wordt ditkadootje gegeven door een verpleegkundige die veel wordt genoemd door de patiënt of als dit niet mogelijk is dan door de dienstdoende verpleegkundige die de beste verstandhouding heeft met de patiënt. Hetkadootje wordt gegeven in combinatie met een persoonlijke en handgeschreven ansichtkaart met een persoonlijke en waarderende boodschap door het beschikbare teamlid. Deze boodschap kan ook worden benoemd als het kadootje wordt gegeven. Overigens behoren verjaardag kadootje ook tot het standaard inventaris van de krat.

Achtergrond: uit onze studies komt uit meerdere interviews met patiënten herhaaldelijk naar voren dat het voor patiënten soms niet helemaal duidelijk is wat er afspraken of richtlijnen behelzen om de unit te kunnen verlaten. Misschien omdat ze nooit expliciet zijn uitgelegd of besproken zijn of dat gewoon weg werd aangenomen dat ze wel bekend waren bij de patiënt, of dat patiënten het wel aan elkaar vertellen. Soms is het wel verteld bij de start van de opname maar was men te ontregeld om deze zaken echt te laten doordringen. Soms bleek ook dat het nodig was om deze aspecten meerdere malen onder de aandacht te brengen. Soms kunnen hulpverleners zelf ook niet helemaal volgen wat de afspraken per patiënt zijn betreft het weg mogen van de unit, de specifieke tijdsduur hiervoor en de locatie waar men wel en niet naar toe kan gaan. Deze verwarringen, gebrek aan duidelijkheid wordt soms ook uitgestraald door de hulpverleners in de manier waarop vragen hierover worden beantwoord. Dit soort verwarring kunnen aanleiding geven tot conflicten met de hulpverleners of zelf het ongeoorloofd verlaten of niet meer terugkomen naar de unit in de hand werken. Het gebruik van een in- en uitteken boek kan de verwachting verhelderen en een routine handeling worden om elkaar op de hoogte te houden, ook kunnen patiënten hierin de belofte vermelden dat ze ook wel terug komen. Dit soort routines kunnen ook het weggaan of wegblijven zonder toestemming eerder en transparanter zichtbaar maken. Beschrijving: een groot boek met een pen worden achtergelaten op een passende plek in de unit, dat kan bijvoorbeeld zijn net buiten de team-post of bij de voordeur. Iedereen die binnen komt of naar buiten gaat (personeel, patiënten maar niet leveranciers en dergelijke) tekent elke keer het boek af op een hiervoor bestemde dag-pagina. Patiënten die de unit verlaten wordt gevraagd om hun vertrek aan te geven en te melden wanneer ze weer terug komen.

Achtergrond: sommige agressie van patiënten kan redelijk eenvoudig worden begrepen vanuit irritaties en boosheid of de vrijheidsbeperkingen die samen gaan met een opname, terwijl andersoortige agressie veel moeilijker te doorgronden is. Sommige aanvallen lijken soms uit het niets te ontstaan, zij lijken totaal onvoorspelbaar.Onderzoek laat zien dat bij dit soort situaties achterdocht een belangrijke uitlokkende factor was. Deze patiënten begrijpen soms niet helemaal waarom ze naar de kliniek zijn gebracht en dit zien als een onwettige en onterechte gebeurtenis. Ze hebben er vaak moeite mee om zaken te interpreteren die om heen gebeuren, in verwarrende situaties wordt de onderliggende achterdocht nog meer uitgelokt. Los van de primaire diagnose kunnen patiënten ook persoonlijkheidstrekken hebben waarbij men de wereld om hen heen als bedreigend wordt zien en dat mensen hun willen kwaad doen of ernstig benadelen. Dit soort percepties zijn soms gebaseerd op ingrijpende gebeurtenissen in de jeugd. Soms staan er paranoïde hallucinaties op de voorgrond die hen duidelijk maken dat ze ernstig risico lopen om verwond te worden door anderen, of er is sprake van paranoïde gedachten over hoge risico’s voor de eigen veiligheid. De unit kan hierdoor een moeilijke plaats zijn voor deze mensen. Sommige gangbare coping mechanisme om met de opname situatie om te gaan zijn voor deze mensen tijdelijk geblokkeerd. Men heeft vaak een coping mechanisme waarbij publieke situaties (winkels, horeca, openbaar vervoer) of afgesloten ruimten zoveel mogelijk uit te weg worden gegaan. Deze vermijding strategieën zijn op de unit moeilijk vol te houden, we kunnen de patiënt wel tegemoet komen om hen toe te staan om zich regelmatig te kunnen terugtrekken of om alléén te eten. We kunnen echter ook proberen om het benutten van twee andere coping mechanismen te stimuleren. Bijvoorbeeld door vriendschap te sluiten met andere patiënten, het opbouwen van een werkrelatie met hulpverleners en tijdig hulp en bescherming zoeken op de unit. Al deze genoemde zaken kunnen ertoe bijdragen dat de patiënt onvoorspelbaar en vijandig kan reageren, zij voelen zich immers bedreigd. In de realiteit is dit juist het omgekeerd, iedereen om hen heen probeert juist te helpen. Voor een persoon in een achterdochtige toestand kan het dreigen en agressief worden een vorm zijn van coping of zelfverdediging, of een manier om anderen meer op afstand te houden. Dit initiatief kan de hulpverleners helpen bij het aanpassen van hun benadering en eigen gedrag om de kans op plotseling fysiek bedreigende incidenten te minimaliseren. Beschrijving: het advies voor het bejegenen van (mogelijk) paranoïde patiënten is: AFSTAND. Dus overschrijd nooit onverwachts het persoonlijke territorium van de patiënt. Een ander sleutelwoord is: ZICHTBAARHEID, probeer te voorkomen dat de patiënt wordt benaderd vanuit de rug of een andere onzichtbare hoek. NIET STAREN, ga niet staren in de richting van de patiënt of deze indringend aankijken. UITLEG, geef extra uitleg over wat er gaande is op de unit en waar gesprekken van anderen globaal over gaan. Bij het benaderen van paranoïde patiënten is het nuttig om LUID EN DUIDELIJK TE GROETEN, dus eerst vanaf een afstand begroeten. ORIENTEER: help de patiënt bij het oriënteren in plaats, tijd en persoon. Zeg wie je bent en wat je functie en rol is (zelfs als je al denkt dat de patiënt dit waarschijnlijk wel weet), herinner ze dat ze unit zijn en noem de naam van de unit erbij en de kliniek en indien nodig hoelang ze hier zijn. BEREDENEER: zeg waarom en waarover je met de patiënt wil praten. HERHAAL: herhaal deze zaken totdat er indruk bestaat dat de patiënt het redelijke wijze kan volgen. TOESTEMMING: vraag toestemming aan de patiënt om in contact te treden en doe dit zoveel mogelijk met hun toestemming. Het is bijvoorbeeld niet aan te raden om plotseling bij de patiënt naar binnen te lopen zonder enige waarschuwing, vooral in slaapkamers en dergelijke. Verder moet men zich bewust zijn hoe paranoïde soms de meest simpele proceduresinterpreteren, moeten proberen om negatieve interpretatieszoveel mogelijk te herkennen en te vermijden. Verder blijkt ook dat sommige fysiek agressieve incidenten gebaseerd zijn op paranoïde mis interpretaties, daarom moeten hulpverleners een rol model zijn in het benaderen van dit soort patiënten op een veilige manier. Patiënten zullen zelf ook wel paranoïde medepatiënten proberen te vermijden maar psychiatrische unit zijn nu eenmaal vaak nogal compact waardoor dit soms niet altijd mogelijk is.

Achtergrond: de unit kan een verwarrende plek zijn voor patiënten. Er kunnen van allerlei redenen zijn waarom iemand wordt opgenomen, vaak is vermogen om de opname processen belemmerd door ernstige psychiatrische symptomen. Indien het een eerste opname betreft dan weet men wellicht helemaal niet wat men kan verwachten. Als men wel eerder was opgenomen dan zal men wat specifiekere verwachtingen hebben hoe het leven in de unit in zijn werk gaat.Het kan ook zijn dat men enkele (gedeeltelijk) incorrecte informatie heeft opgepikt tijdens de vorige opname. Dit initiatief richt zich op het verhelderen van zaken en kern boodschappen die we willen uitstralen in de eerste minuten van de opname.Door deze boodschappen te prioriteren en hierbij expliciet het belang ervan te onderstrepen kan de manier van met elkaar omgaan te optimaliseren. De boodschappen zijn ontworpen om wederzijds respect en wederzijdse ondersteuning tussen hulpverleners en patiënten kracht bij te zetten. Een unit waarin iedereen elkaar probeert te helpen zal meer samenwerking en ondersteuning uitstralen. Binnen zo’n sfeer zijn conflicten minder snel aannemelijk.Beschrijving: de verpleegkundige die de nieuwe opname patiënt ontvangt straald de volgende boodschappen uit in eigen woorden:

DOEL: waar de unit voor is bedoeld (veiligheid bieden voor iedereen, het behandelen van psychiatrische klachten, steunen bij zorgbehoeften, bieden van fysieke zorg en hulp bij ADL).

PARTNERSCHAP – het team wil met de patiënt samenwerken en hen ondersteunen, patiënten moeten dit ook toelaten om dit ook te kunnen laten gebeuren.

TOEZICHT–iedereen moet op elkaar letten en een veilige en aangename sfeer creëren.

WEDERZIJDSE STEUN–iedereen helpt elkaar om op te knappen om zodoende weer zo snel mogelijk naar huis te kunnen.

VERWACHTINGEN–pesten, drugs en alcohol gebruik en diefstal worden niet getolereerd, het maakt dat de psychische klachten van de mensen verergeren en staat ook het hulpverlening proces in de weg (als er een wederzijdse verwachting poster aanwezig is op de unit dan kan die worden getoond aan de patiënt met de benodigde uitleg.

BESCHIKBAARHEID–laat de hulpverleners weten als u bang of overstuur bent, als u of iemand anders dringend hulp nodig heeft roep dan de verpleegkundigen, als u iets nodig heeft of u kunt niemand vinden klop dan aan bij de team-post, het kan soms druk zijn op de unit maar ook tijdens de overdrachten is er altijd iemand beschikbaar.

Achtergrond: één van de belangrijkste taken van acuut psychiatrische voorzieningen is het garanderen van de veiligheid van mensen. Het betreft hier ook het voorkomen van zelfverwonding of suïcide pogingen. Onderzoek laat herhaaldelijk zien dat dit soort incidenten vooral plaatsvinden in privé ruimten in de unit (slaapkamers, badkamers en toiletten) en de meest voorkomende tijden van dit soort incidenten zijn aan het eind van de middag of in de avond. Dit initiatief vergroot het toezicht op dit soort ruimten om escalaties in een vroege fase om te buigen of de patiënt te ontmoedigen om zichzelf iets aan te doen omdat er bekend is dat hier regelmatig iemand langs komt. Bovendien is hiervan het gunstige bij-effect dat het hulpverleners toegankelijker maakt, het veiligheid gevoel er door verbetert en het korte interacties tussen hulpverleners en patiënten kan bevorderen.Beschrijving: gedurende de dienst worden door alle verpleegkundigen alle slaapkamers, badkamers en toiletten twee maal gecheckt op niet vooraf bekende tijdstippen.

Degene niet aanwezig zijn tijdens de overdracht doen in die tijd ook deze extra checks. Verpleegkundigen in de nachtdienst doen dit ook ergens één keer voor 00.00 uur en ergens midden in de nacht.

Achtergrond: soms moeten hulpverleners in acute units krachtige middelen gebruiken om de veiligheid van de patiënt en anderen te waarborgen. Hoewel dit tot een minimum moet worden beperkt is het soms noodzakelijk om een patiënt onder één op één begeleiding te plaatsen, fysiek in te perken door holding, nood of dwang medicatie te geven, iemand in afzondering of in een separeer ruimte te plaatsen of over te plaatsen naar een extra beveiligde unit. Dit soort gebeurtenissen kunnen zeer traumatisch zijn, zowel voor de patiënt als de hulpverlener. Waarschijnlijk doet niemand van ons dit soort dingen graag, soms neigen we ertoe om er niet te veel aan te denken dan dat we zouden moeten.Er is namelijk veel onderzoek waarin patiënten zijn geïnterviewde na dit soort gebeurtenissen, en er is redelijk veel bekend hoe patiënten zich voelen gedurende één op één begeleiding en separatie. De bevindingen rond deze gevoelens kunnen ons richting geven in hoe we diverse vormen van dwang op de meest respectvolle wijze kunnen uitvoeren. Dit initiatief richt zich op hoe dit zo optimaal mogelijk kunnen doen. Beschrijving: één op één begeleiding: patiënten hebben hier vaak gemengde gevoelens over, het onder constante observatie staan kan irritatie gevoelens oproepen, het gestraft voelen, zich behandeld voelen als een gevangene, gespannen worden door het gebrek en privacy, geïsoleerd, vernederd. Anderzijds voelt men zich hierdoor ook juist veiliger, begrepen, minder angstig en minder suïcidaal. Adviezen om negatieve reactie zoveel mogelijk te beperken geld: wees beleefd, respectvol en persoonlijk. Bied zoveel mogelijk keuzen als mogelijk-bijvoorbeeld wat wilt u doen als u intensief wordt geobserveerd, is er iets wat we eventueel samen zouden kunnen doen (bed opmaken, kamer opruimen, de was doen, et cetera) of misschien iets samen op de unit doen, spelletjes met anderen doen, de unit opruimen, afwassen, deelnemen aan een groep of praten met andere patiënten. Of waar wil men dat de verpleegkundige gaat zitten en wil men dat de verpleegkundige stil is of juist in gesprek gaat met de patiënt. Leg vooral de reden van de intensieve observatie uit en dat het geen straf is maar juist om de veiligheid van de patiënt te vergroten. Leg ook uit hoe en wanneer de intensiteit van de begeleiding wordt heroverwogen en wie de bevoegdheid heeft om hierin te beslissen. Om positievere reacties te creëren kan het volgende in acht worden genomen: voer de observaties zo gedegen en grondig mogelijk uit (dit kan de patiënt geruststellen en de angst verlagen). Geef ook de gelegenheid voor een diepergaand gesprek over de zorgen van de patiënt desgewenst. Fysiek ingrijpen (holding): sommige patiënten voelen een combinatie boosheid, vrees en paniek, de toepassing kan ook herinneringen oproepen van vroegere gespannen gebeurtenissen of zelf misbruik situaties. Om negatieve reacties te minimaliseren is het het volgende van belang: wees beleefd en respectvol, zelfs tijdens extreme verbale agressie of de poging van de patiënt zichzelf of anderen te verwonden, slaan, schoppen of andere vormen van fysiek geweld naar de verpleegkundigen. Continue verbale de-escalatie is nodig tijdens het in bedwang houden van de patiënt, probeer hierbij emotioneel neutraal te blijven, beheers je eigen angst en boosheid. Zorg er voor dat de patiënt zo goed mogelijk georiënteerd blijft, dus steeds aangeven wie iedereen is, dat we in de kliniek zijn, welke unit en waar deze voor dient en herinner ze aan de eerder opgebouwde volwassen tot volwassen verstandhouding (bijvoorbeeld mijn naam is Dave en ik ben verpleegkundige, weet u nog dat we gisteren samen naar de winkel zijn gelopen en over voetbal hebben gepraat?, et cetera). Laat ook merken dat de holding liever niet wordt gedaan en dat ieder de wens heeft om deze situatie zo snel mogelijk op te heffen. Zeg ook precies wat de patiënt zelf kan doen om los gelaten te worden (bijvoorbeeld even stil blijven voor 5 minuten of rustig praten over wat er aan de hand is, het overeenkomen wat er straks gaat gebeuren, misschien verder praten in een rustigere plek, extra medicatie nemen, akkoord gaan om even in een rustige open kamer te blijven of het accepteren van intensieve observatie). Verzeker de patiënt vooral dat je zal zorgen voor hun veiligheid, dat er geen enkele intentie is om de patiënt pijn te doen en dat voortdurend de lichamelijke toestand en vooral de ademhaling in de gaten wordt gehouden. Probeer de patiënt ook te betrekken bij lang ademen oefening of basale relaxatie technieken. Separatie: veel patiënten zijn boos of overstuur, voelen zich eenzaam of in de steek gelaten, vernederd, waardeloos, gevangen of verveeld. Slechts een kleine minderheid van de patiënten voelt zich rustiger en veiliger in een separeer ruimte, het merendeel van de ervaringen met separatie zijn overwegend negatief. Om negatieve reacties te minimaliseren kan het volgende in acht worden genomen. Wees beleefd en respectvol zelfs als de patiënt extreme verbale agressie gebruikt of probeert zaken te vernielen in de separeer ruimte. Gevoelens van vrees en angst kunnen gedeeltelijk worden weggenomen door ondersteunende observaties, geruststelling en contact houden aan de andere kant van de deur als het niet veilig is om met hulpverleners in de separeer kamer te komen. Er moeten aantoonbare stappen worden genomen om te allen tijde de patiënt te geruststellen, bijvoorbeeld door te melden dat er voortdurend toezicht is tijdens de separatie en dat de separatie zo kort mogelijk gaat duren. Het gevoel van vernedering kan worden beperkt door een respectvolle benadering, het geven van relevante informatie over het recht om een bezwaar of een klacht in te dienen.

Somberheid kan gedeeltelijk worden bestreden met positieve attitude richting de toekomst, belangrijk dat hulpverleners dit uitstralen en vorm geven in termen van het beschrijven van positieve doelen, praten over herstel en ontslag (mensen die in de separeer verblijven) en de bevestiging dat de hulpverleners geen rancune heeft over het ontregelde gedrag. Als de patiënt zich verveeld kunnen muziek, radio, kranten of tijdschriften worden aangeboden. Als de patiënt zich verveeld in de separeerruimte is de afweging wel passend of iemand daar wel moet blijven. Vertel precies wat de patiënt moet doen om uit de separeerruimte te komen (bijvoorbeeld voor 20 minuten rustig zijn en niet schelden, rustig praten over wat er aan de hand is, samen kijken wat er straks kan gaan gebeuren, een plan maken om later op een andere plek rustig verder te praten, zonodig medicatie nemen, even in de separeerruimte blijven met de deur open of het accepteren van intensive observatie binnen een afgesproken tijdsbestek).

Gedwongen IM medicatie:uit onderzoek blijkt dat de gevoelens hierover vooral negatief zijn, het gaat vaak samen met boosheid en hulpeloosheid. In Engeland is dit bijvoorbeeld door patiënten gezien als minst geaccepteerde vorm van dwang, in units waar het veel wordt gebruikt is men overigens nog negatiever over alle andere dwangtoepassingen. Om de negatieve reactie te minimaliseren kan het volgende worden overwogen: altijd eerst orale zonodig aanbieden. Dit basis principe wordt vaak in beladen situaties niet toegepast. Wees beleefd en respectvol, zelfs bij extreme verbale agressie of andere vormen van agressie. Stel de patiënt gerust en laat weten dat er door een gekwalificeerde verpleegkundigen zorgvuldig zal worden geobserveerd na afloop van de injectie en dat het niet de bedoeling is dat er schade ontstaat. Probeer de patiënt te betrekken in ademhaling oefeningen en basis ontspanning technieken.

Achtergrond: de opname van een nieuwe patiënt is kan een gespannen situatie zijn voor iedereen. Voor de nieuw opgenomen patiënt kan de opname mogelijk gepaard zijn gegaan met dwang, een totaal nieuwe omgeving vol met onbekend mensen terwijl ze op dat moment cognitief en emotioneel niet in staat zijn om zich hierin te voegen. Voor de hulpverleners betekent het een hoop extra administratief en ander werk, dit gaat soms samen met vrees voor het onvoorspelbare van de onbekende patiënt (of een bekende patiënt met een voorgeschiedenis met riskant gedrag). Voor de patiënten op de unit zijn deze ervaringen min of meer vergelijkbaar. Zij kunnen zich zorgen maken over hoe iemand zich gaat gedragen, of hij of zij vriendelijk zal zijn en of de nieuwe persoon zich zal voegen tussen de anderen. Dit initiatief is ontworpen om de integratie van nieuwe mensen op de unit te versnellen voor alle partijen, te gelijkertijd zal dit ook de wederzijdse hulp als kern waarde in de unit bevestigen en versterken. Beschrijving: tijdens iedere opname wordt de patiënt geïntroduceerd aan een “buddy”, een patiënt die bijna aan ontslag toe is die de patiënt rondleid op de unit, iets verteld over de indeling van de unit, de aanwezige patiënten en de gangbare routines. De ‘’buddy” kan ook vriendschappelijk steun bieden daar waar nodig. Patiënten die te ernstig ontregeld zijn direct bij opname kan soms beter in contact worden gebracht met de ‘’buddy” in de tweede of derde dag van de opname. Het voordeel van deze benadering is dat direct in de eerste fase van iemands opname een wederzijdse hulp uitstraling wordt gecreëerd en dat het voor alle partijen zaken kan ontlasten. Hierdoor kunnen het gevoel geïsoleerd en verloren te zijn worden geminimaliseerd. De wederzijdse introductie kan ook de vrees voor nieuwe patiënten verlichten en de ‘’buddy”. Minder stress over de hele linie kan het risico op conflicten verlagen. Soms worden nieuwe vriendschappen ontstaan in het ‘’buddy” proces, het kan ook het sociaal netwerk uitbreiden van patiënten die met ontslag gaan. Patiënten die ernstige risico’s vormen voor anderen zijn minder geschikt voor deze benadering, zowel als gevers of als ontvanger.

Achtergrond: cognitief ontregelde, snel afleidbare of depressieve patiënten kunnen vaak moeilijk zien dat de hulpverleners zorg proberen te dragen om de patiënt weer ontslag te laten gaan. Zij kunnen wellicht moeilijk signalen van aandacht en zorg herkennen en hier op in gaan. Het is daarom belangrijk dat een extra beetje zorg zo expliciet mogelijk wordt toegelicht. Uit onderzoek weten we twee belangrijke dingen. Ten eerste: het tonen van waardering door de hulpverleners voor de patiënt kan leiden tot minder conflicten. Ten tweede, hoe meer we op deze manier met elkaar omgaan er meer ruimte komt voor het dieper inzicht krijgen in iemands gevoelens. Deze twee aspecten samen kunnen leiden tot de vermindering van de frequentie van conflicten.Beschrijving: het betreft hier een simpele handeling, beëindig iedere interactie met patiënten met een expressie van zorg en warmte op een oprechte manier. Iedere verpleegkundige moet hierin een eigen weg in vinden, het kan bijvoorbeeld worden getoond door: een warme glimlach, gepast oogcontact, zorg uiten, een paar aanmoedigende worden, noemen dat je aan de patiënt zal denken of zal uitzoeken hoe de patiënt het beste kan worden geholpen. Welke benadering er ook wordt gekozen, het zal altijd moeten aansluiten met de persoonlijke stijl van de hulpverlener, wellicht wel een beetje meer getoond dan gewoonlijk en iets explicieter richting alle patiënten, inclusief naar degene met wie (nog) geen therapeutische werkrelatie is opgebouwd of iemand die minder populair is op de unit.

Achtergrond: als zorgprofessionals streven we altijd naar het vriendelijk zijn voor de patiënten die aan onze zorg zijn toevertrouwd. Vriendelijkheid is nu eenmaal een intrinsiek deel van ons werkzame leven. Soms kan dit een beetje zoek raken in de hectiek van een alles wat er gebeurd op een acute unit. We krijgen er wel voor betaald en dat weten patiënten zelf ook wel. Paradoxaal genoeg lijkt dit gegeven soms ook de getoonde vriendelijkheid te ondermijnen in de perceptie van de patiënt. Onze eigen collega’s worden in dit opzicht soms ook verwaarloosd, ze krijgen soms niet mee hoeveel anderen om hen geven.Dit initiatief is er op gericht op het bevestigen en tonen van oprechte zorg voor elkaar. Beschrijving: hulpverleners tonen elke week onverwachts twee vormen van vriendelijkheid of gulheid voor de patiënten en de collega’s. Deze acties betreffen bijvoorbeeld, net even iets meer doen voor een ander, juist een extra stapje doen of inspanning doen. Dit kan zijn iets opzoeken voor iemand, iets meebrengen, extra informatie zoeken en delen, extra tijd aan iemand besteden of het meenemen van fruit, koek of huisgemaakt cake bijvoorbeeld.