Hieronder zijn de basis principes van het Safewards model te vinden. Het betreft hier een samenvatting van factoren die de mate van escalaties en dwangtoepassingen op een unit kunnen bepalen. Het laat ook zien dat sommige units binnen hetzelfde ziekenhuis met vergelijkbare patiënten veel hogere escalatie en dwangtoepassing cijfers hebben. Met conflict situaties bedoelen we gedrag dat de veiligheid van de patiënt zelf of anderen kunnen bedreigen (agressie, suïcide, zelfbeschadiging, ongeoorloofd vertrekken van de unit). Met dwang bedoelen we acties die hulpverleners uitvoeren om escalaties te voorkomen of de schade zo laag mogelijk te houden (noodmedicatie, extra observaties, separatie, etc). Ons model laat zien dat er een reeks beïnvloedende factoren aanleiding kunnen geven tot brandhaarden die uiteindelijk tot escalaties kunnen leiden. Het model geeft ook inzicht in de dynamische relatie tussen dwang en de wijze waarop dit soms ook weer nieuwe conflictsituaties kan oproepen, terwijl het soms juist is ingezet om erger te voorkomen.

Tot slot laat het model zien dat hulpverleners een belangrijke rol hebben in het verminderen van conflict situaties en dwang op meerdere niveaus. Bij het verminderen of ontzenuwen van conflict situaties en het afwenden van escalaties is het van belang om deze zaken van elkaar te onderscheiden en via adequate oordeelvorming contra productieve acties uit de weg te gaan. Als er toch dwang aan te pas komt willen we dit niet verder te laten escaleren in nieuwe conflict situaties.

safewards model diagram

Wat niet is getoond in het bovenstaande schema is dat de beïnvloedende factoren uiteenvallen in zes domeinen, elk van deze domeinen kunnen verschillende conflict situaties opleveren. Om deze reden moeten hulpverleners op verschillende manieren aanwenden om tijdig en gericht te interveniëren en zodoende de veiligheid op de unit te bevorderen en dwang toepassingen tot een minimum te beperken. De volgende tabel vat deze aspecten samen.

BEINVLOEDENDE FACTOREN

ESCALATIE TRIGGERS

BEINVLOEDING HULPVERLENERS

Interne structuur:Team functioneren en interne routines, regels, efficiency, hygiëne, ideologie.

Weigering van verzoeken, eisen van hulpverleners, grenzen stellen, slecht nieuws en negeren.

Hanteren eigen angst en frustratie, morel bewustzijn, psychologische inzicht, consistent teamwork, positieve waardering en de-escalatie technieken.

Fysieke omgeving kliniek:Fysieke kenmerken van de unit, gesloten deur, hygiëne en comfort, beschikbare extra beveiligde kamer comfort room of een IC zone in de unit.

Complexiteit van de lay-out van de unit, onoverzichtelijke plekken,gebrek aan privacy.

Waakzaamheid, reflectief vermogen, leren van incidenten, frequente observatie/monitoring.

Leven buiten de kliniek:bezoekers, spanningen met familie en vrienden, slechte vooruitzichten in privé situatie, verlies autonomie, verplichtingen buiten de kliniek.

Slecht nieuws, problemen in het thuisfront, verbroken relaties en financiële en huisvesting problemen.

Betrekken familie en naasten. Systeemgesprekken, actieve participatie van de patiënt bij behandelplanning.

Contact tussen patiënten: De interacties binnen de patiënten groep. Besmetting van negativiteit en tweedracht. 

Negatieve kliekvorming, te dicht op elkaars huid, vaak en lang moeten wachten, herrie, pesten, stelen, vernielingen.

Gerichte voorlichting. Rol model zijn, verwijderen van contraband, present zijn. 

Individuele patiënten kenmerken:
Specifieke symptomen, demografische aspecten, achterdocht, persoonlijkheidstrekken, geïrriteerdheid, trauma historie, man, jong, alcohol en drugs, depressie, geen ziekte inzicht, wanen en hallucinaties.

Exacerbatie van specifieke symptomen, controle verlies, afhankelijkheid eb identiteit problemen.

Farmacotherapie, psychotherapie, verpleegkundige zorg, gerichte interventies

Wet en regelgeving:. Juridische kaders, lokale en landelijke richtlijnen, bezwaren procedures en klacht regelingen.

Gedwongen opname, afwijzing bezwaren of ingediende klacht, dwangbehandelingen

Eerlijke rechtsgang, respect voor patiënten rechten, juiste informatie, steun bij bezwaren indienen, correcte procesvoering.

De tabel hierboven symboliseert een groot deel van de informatie rond hoe conflict situaties en dwang op elkaar kunnen ingrijpen door verschillende factoren. Een voorbeeld hiervan is dat het patiënten niet is toegestaan om scherpe voorwerpen in hun bezit te hebben tijdens de opname.Dit kan tot een confrontatie leiden waarbij er een scherp voorwerp in beslag moet worden genomen. Als deze potentiele conflict situatie op een weinig respectvolle en haastige manier wordt afgehandeld of dat er door meerdere teamleden in dit opzicht inconsistent is gehandeld kan dit verbale agressie opleveren of zelfs erger. Betreft de interne structuur als domein: hulpverleners hebben zeker enige controle over deze beïnvloedende factor en kunnen hierdoor escalaties voor zijn of de schade tot een minimum te beperken. De fysieke omgeving in de kliniek is voor hulpverleners minder kneedbaar maar zij moeten wel binnen deze context de best mogelijke zorg leveren. Wat er buiten de kliniek gebeurd kan niet worden beheerst door hulpverleners maar ze kunnen zich wel laten informeren over de specifieke stressoren die dit oplevert en op maat interveniëren om acute ontregelingen voor te zijn. Ook kunnen hulpverleners interacties tussen patiënten begeleiden op een manier dat dit ruimte geeft aan niet veroordelende, zorgzame en een positief waarderende omgang tussen patiënten. Hulpverleners kunnen nietde ernstige symptomen voorkomen die de aanleiding vormde van de opname. Wel kunnen zij onnodige stress verlagen, ondersteunen op maat en het herstel van de patiënt bevorderen door solide behandelstrategieën. Efficiënte en effectieve behandeling van het psychiatrisch toestandsbeeld kan wel veel escalaties voorkomen. Tot slot kan het juridische stelsel rond dwangopnamen door hulpverleners niet worden veranderd, maar zij kunnen wel vorm geven aan de manier waarop dit beleid wordt uitgevoerd en dit met zo min mogelijk machtsvertoon laten plaatsvinden. Tactvol optreden in deze complexe zaken kan veel escalaties afwenden.

Samenvattend, het model is geen simpele interventie die alle problemen oplost in potentiële conflict situatie en mogelijke dwangtoepassingen. Wat we in dit opzicht nodig hebben is een samenhangende aanpak op meerdere fronten. Zelfs dan zijn bepaalde beïnvloedende factoren nu eenmaal klinische realiteiten van alle dag. Dit ontslaat echter hulpverleners niet van de verplichting om bewust om te gaan met het uitoefenen van macht en het blijven zoeken naar opties om conflict situaties op een tactvolle manier om te buigen naar acceptabele veilige marges.