The full Safewards Model description

Sex områden kan visa huvudorsakerna till konflikter och begränsande åtgärder:

• Patientgrupp
• Patientfaktorer
• Lagar, regler och rutiner
• Personalgrupp
• Fysisk miljö
• Utanför vårdinrättningen

Den yttre delen ger en översikt över huvudfaktorerna inom dessa områden som kan orsaka konflikter och leda till begränsande åtgärder, inklusive tvångsåtgärder. Nästa del visar patienternas möjligheter att påverka risksituationer. Det som patienterna tillsammans kan göra som påverkar hur de sex områdenas innehåll kan skapa eller förhindra konflikter och begränsande åtgärder. Nästa del visar personalens möjligheter att påverka samma risksituationer. När det går pilar mellan denna del och den yttre delen så visar pilen att personalen också har makt att direkt påverka området så att risken för konflikter och behovet av begränsande åtgärder minskar. Den innersta delen visar de risksituationer som är närmast kopplade till området. Det är de händelser eller sociala sammanhang som skapar en överhängande risk för konflikt eller begränsande åtgärder.

Konflikt och begränsande åtgärder ligger i modellens mitt. De kopplas med tvåvägspilar som visar att konflikt kan utlösa begränsande åtgärder och vice versa att begränsande åtgärder kan i sig utlösa konflikt.

Personalgruppen

Personalgruppen skapar avdelningens inre struktur. Den består av vilka regler som gäller för patienters uppförande, såsom dagliga rutiner och vad som sker när och var. Det är de underliggande värderingar som personalen ger uttryck för uttalat eller outtalat genom sitt uppträdande. Det visar avdelningens inriktning och vad avdelningen kan erbjuda patienter. I den inre strukturen ingår även hur effektivt och måluppfyllande dessa värderingar speglar sig i praktiken. Det visas genom hur avdelningen som en enhet snabbt och lyhört ger vård och omvårdnad. Ett vanligt och väl synligt tecken på en väl fungerande enhet är hur rent och prydligt det är. Det är orsaken till att det är med i modellen. Till slut är det personalens sätt att möta patienter i situationer när patienter uppträder utmanande eller störande för hur enheten fungerar också en del av detta område. Vilka begränsande åtgärder som används av personal i dessa situationer varierar stort mellan avdelningar, vårdinrättning och länder.

1. Personalens oro och frustration handlar om hur personalen kan bearbeta sina fullt normala känslomässiga reaktioner på problematiska beteenden hos patienter som hotar stabiliteten på avdelningen. Personalens oro kan förstärka patientens oro och minska förmåga till självkontroll. Oron kan hindra personalen att bemöta patienten på ett bra och socialt skickligt sätt. Personalens frustration och ilska kan förstärka patientens ilska. Den kan även utlösa total förlust av självkänsla. En sådan situation kan utlösa fler eller extrema konflikter.

2. Moraliska åtaganden. Ärlighet varar längst även när det är svårt eller kostsamt.

• Mod att våga möta patienter när det är nödvändigt även när det föreligger risk för våldssituationer.
• Skapa största möjliga jämlikhet och undvik ”vi och dom”-tänkande.
• Icke-dömande förhållningssätt genom att inte moralisera över patienten.
• Humanistisk människosyn genom ett inkluderande synsätt där varje individ värderas lika oavsett olikheter.

3. Psykologisk förståelse. Att kunna använda sig av ett antal olika förklaringsmodeller när en patient visar ett problematiskt beteende. Dessa förklaringar ska komma från psykologiska modeller, forskning och psykoterapeutiska metoder. Förklaringarna ska inte baseras på moraliska värderingar av att patienter är dåliga och ska straffas. Psykologisk förståelse hos personalen möjliggör fler sätt att bemöta sådant beteende och på samma gång kan det underlätta för personalen att hantera sina egna känslor.

4. Lagarbete och långsiktighet syftar på hur personalen kan stötta varandra både praktiskt och psykologiskt vilket hjälper personalen att hantera sina känslor. Speciellt genom att ge en möjlighet att ventilera känslor i ett avskilt sammanhang och även genom att dela erfarenheten av att möta utmanande patienter öga mot öga. Arbetsgruppen kommer även att skapa en långsiktighet genom att bekräfta och tillämpa enhetens interna struktur för patienterna vilket skapar en likvärdighet över tid inom personalgruppen och för patientgruppen. Detta gör att enhetens interna struktur blir bekräftad ur patienternas synvinkel, vilket stöttar självkontroll och minskar känslor av orättvisa och åtföljande ilska.

5. Yrkesskicklighet syftar till personalens kompetens och sociala förmåga att möta patienter med problematiska beteenden. I det ingår att lugna de upprörda och att hjälpa de agiterade att trappa ner. Det ingår även att kunna använda makt och kontroll på ett professionellt sätt.

6. Uppskattning av individen innebär att personalen visar att de vill ha och uppskattar samvaro med patienterna och kommunicerar respekt, medkänsla och sällskap.

7. Tvåvägspilarna visar att när det gäller personalområdet så är den interna strukturen något som personalen kontrollerar och styr innehåll i regler och rutiner men som också avgör om någons arbete kan ha effekt. Det gör att personalen har en förändringsmöjlighet inom området.

Risksituationer i den interna strukturen är de ögonblick när personalen använder makt eller ska påverka patienterna. Det kan vara när:

• En patients önskemål avslås.
• En patient ombeds att göra något eller ombeds att sluta göra något.
• Det lämnas oönskade besked till en patient som gäller beslut som frånvarande personal fattat.
• Personal struntar i en patients tydliga eller underförstådda önskan om hjälp eller stöd.

Fysisk miljö

De egenskaper hos den fysiska miljön som påverkar förekomsten av konflikter och begränsande åtgärder är kvaliteten på den fysiska miljön. En god standard skapar bättre omsorg. En god standard är bekvämare och visar en större respekt för patienterna. En svåröverskådlig miljö gör det svårare för personalen att ha tillsyn över vad som händer. Denna tillsyn minskar patienternas suicidimpulser och stärker deras självkontroll. Andra delar av den fysiska miljön handlar mer direkt om kontroll. Exempel på det är om avdelningens dörr är låst för patienter som försöker gå iväg, om det finns ett avskiljningsrum eller en psykiatrisk intensivvårdsavdelning.

För att förebygga konflikter och begränsande åtgärder vad gäller den fysiska miljön kan personalens förändringsmöjligheter  se till att underhåll genomförs, till exempel snabba reparationer och att ordna nya möbler vid behov. I detta ingår att personalen visar respekt för den fysiska miljön och sköter om den så att den är ren och prydlig och ser så bra ut som möjligt. Andra möjligheter för personalen att förebygga återspeglas i hur hög grad den fysiska miljön kan anpassas till patienternas önskemål. Det kan gälla färger och utsmyckning. Det kan gälla sängöverkast och gardiner eller vilka affischer som finns tillgängliga. Det är vilka möjligheter som finns för att göra sovrum eller sovutrymmen mer personliga. En ytterligare del i personalens möjligheter att förebygga är hur personalen kan anpassa sitt arbetssätt så att tillsynen är bra. Det kan vara rutiner för regelbunden tillsyn och omvårdnad genom att vara omtänksam och uppmärksam på patienternas behov. Det är att personalen visar ett intresse för patienterna.

Att personalen:

• Ser dem och reagerar på tecken av oro.
• Märker när patienter drar sig undan.
• Är frågvis på så sätt att personalen reagerar och agerar vid ovanliga ljud eller frånvaro av svar.
• Vågar fråga vad som händer på ett inkännande sätt.

Risksituationer kan vara att patienter är hemlighetsfulla eller söker sig undan vad gäller platser och tider när personalens tillsyn är lägre. Det ger patienterna möjlighet att agera ut tankar kring suicid eller självskada, men också för övergrepp och mobbning mellan patienter. Den akuta stress vid inskrivning som patienterna upplever kan troligtvis bli värre om den fysiska miljön är sliten och vanskött. När patienten märker att utgången är låst så kan det utlösa ilska/motstånd eller göra att självkänslan går i botten med risk för självskada.

Utanför vårdinrättningen

Påfrestningar på patienten kan uppstå av händelser utanför vårdinrättningen, det gäller ofta patienternas vänner, familjer eller bostäder. Om det är kontakt med vänner och familj som är ovänliga, konfliktsökande eller upprörande på andra sätt. Det kan till exempel vara att patienten inte är med under viktiga händelser eller att patienten inte kan få det stöd som den ber om. Andra exempel kan vara att det kommer svåra besked om sjukdom, dödsfall eller andra förluster. Det kan skapa oro och leda till konflikter. Vissa familjerelationer kan vara skadliga eller skapa mycket stress hos patienten. Det kan till exempel vara:

• krävande föräldrar som inte visar någon förståelse för hur psykisk ohälsa fungerar.
• en viktig relation med en partner som håller på att krascha.
• fråga om ekonomi och vårdnad efter skilsmässa.
• problem med barnomsorg.
• dåliga relationer eller till och med övergrepp och att sociala myndigheter är inblandade.

Kontakten med vänner och familj kan vara genom telefon, e-post, sociala medier, brev eller vid besök. Andra utifrån kommande stressfaktorer gäller hem och boende. Exempel på det kan vara att det kan vara svårt att ta hand om hemmet under sin inläggning som till exempel räkningar, reparationer och underhåll eller oro för inbrott när patienten inte kan vara hemma. Det är även vanligt att boendeformen ändras under vårdtiden. Om denna förändring är något som patienten upplever som negativt så kommer det att öka risken för stress och konflikter ju närmare utskrivning patienten kommer.

Personalens möjligheter för ett förebyggande arbete utgår från att få och utveckla en helhetsbild av patientens vänner och familjenätverk. Detta ska vara kopplat med en förståelse för vilken betydelse dessa relationer har och på vilket sätt relationerna sker och hur stor vikt dessa relationer har för patienten. Denna helhetsbild gör att det antingen går att mobilisera vänner och släktingar i vården eller att det går att möta de problem eller hinder som kan finnas. Det kan vara ett antal olika behandlingsmetoder som sträcker sig från föräldrarådgivning till par- eller familjeterapi. När personalen aktivt kan stödja patienten att hantera denna typ av relationer så ger det fler möjligheter att minska risken för konflikter på avdelningen. Risksituationer kan uppstå vid:

• Gräl med en vän eller familjemedlem.
• När det kommer svåra besked från utanför sjukhuset.
• När patienten upplever en besvikelse eller en förlust.
• Problem i hemmet som till exempel brand, inbrott, upplevd eller verklig risk för vräkning, inkassokrav eller skuldsättning.

Patientgruppen

De konflikter som uppstår i patientgruppen har sin grund i känslosmitta eller osämja. Känslosmitta uppkommer antingen när patienter kopierar varandras riskfyllda eller skadliga beteende eller när dessa beteenden hos andra patienter skapar oro och osäkerhet vilket utlöser konfliktbeteenden som sätt att hantera situationen eller som försvar. Det kan även vara så att den oro som skapas ger upphov till mer ihållande eller uttalade psykiatriska symptom som i sig leder till ökade konflikter. En annan orsak till konflikter i patientgruppen är osämja mellan patienterna. Patienterna på en avdelning bor i ofrivillig närhet till andra. Medpatienterna kan ha ett uppträdande som är svårt att hantera, som är oberäkneligt, irriterande eller motbjudande.

I detta fall så finns det möjligheter för patienterna att förebygga att känslosmitta eller osämja faktiskt leder till konflikter. Dessa liknar de möjligheter som personalen har att påverka den interna strukturen. Patienten har flera sätt att agera förebyggande, till exempel:

• Att kunna hantera sina egna normala känslor av oro och frustration när de möter beteenden hos medpatienter.
• Att psykologiskt förstå dessa beteenden för att undvika att döma och fördöma.
• Effektivt använda den egna sociala förmågan.
• Att agera på ett ärligt och jämlikt sätt.

I den utsträckning som patienterna på avdelningen kan, som grupp, ge varandra ömsesidigt stöd för att kunna klara av att möta utmanande beteende hos de som kan vara ytterst störande.

Det gör att personalens möjligheter att förebygga hänger mycket på hur personalen kan stötta och hjälpa patienterna att bemöta varandra på ett bra sätt.

Att som personal vara förebilder med ett lugnt och professionellt bemötande av utmanande beteenden kan kanske ge närvarande patienter ökade förmågor. Ett annat sätt är att förklara beteenden och psykiatriska symptom och tillstånd (även formell utbildning) kan forma patienternas psykologiska förståelse för varandra. Utöver det så kan möjligheten att en patient efterliknar ett beteende ibland hindras genom att man direkt tar bort det som krävs för att utföra handlingen. Till exempel kan det vara att ta bort alla plastpåsar från en avdelning efter att en patient försökt begå självmord med hjälp av en plastpåse. Närvarande personal som har goda relationer med patienterna ger personalen möjlighet att ingripa tidigt när ett gräl utvecklas. Personalen kan medla eller använda andra sätt för att minska irritation som annars kunnat leda till våld.

Eftersom grunden till konflikter i detta område är känslosmitta och osämja så blir risksituationerna alla tillfällen när patienter kommer nära varandra. Det kan vara samlingar, gruppaktiviteter eller överbeläggningar som skapar möten som kan vara svåra och som kan ge upphov till missförstånd mellan patienter eller orsakar att andra patienter bevittnar konflikter. Dessa missförstånd kan ha vidare konsekvenser om kommunikationen mellan patienterna försvåras av köande eller väntande eller genom att ljudnivån är så hög att det är svårt att höra något. Mobbning, stölder och skadegörelse som sker mellan patienter är också risksituationer som förmodligen leder till konflikter om personalen inte hanterar dem. Även en hög omsättning av personal och/eller patienter kan öka oron och osäkerheten i patientgruppen vilket ökar risken för konflikter.

Patientfaktorer

Det finns många patientfaktorer som kan orsaka konfliktbeteenden. Dessa kan delas in i  tre grupper:

1. Symptom. Ett exempel är paranoida vanföreställningar som kan leda till avvikning eller aggression som ett försvar. Det kan vara vanföreställningar som leder till irrationella beteenden. Det kan vara befallande hörselhallucinationer som beordrar patienten att bete sig på ett visst sätt. Det kan vara depression som leder till irritation eller suicidförsök. Det kan vara missbruk och användning av alkohol eller droger som leder till irritation eller hämningslöshet.

2. Personlighetsdrag och då kanske särskilt de som ingår i antisocialt personlighetssyndrom som kan innebära instrumentell aggression. Det kan även vara emotionellt instabilt personlighetssyndrom och kopplat till självskadehandlingar.

3. Demografiska faktorer och särskilt att vara yngre och man. Personalens förändringsmöjligheter här är därför att kunna ge bästa möjliga och effektiva vård. Denna vård kan vara medicinsk och med eller utan psykoterapi. Snabb hjälp som minskar  symptom innebär att risken för konfliktskapande beteenden minskar. En särskild inriktning på psykoterapin skulle vara funktionsanalys av de konfliktskapande beteenden som patienten har. Med rätt beteendeterapi kan man minska dessa beteenden. Ett annat sätt för att minska risken för att konfliktskapande beteenden uppstår är vikten av generell omvårdnad och att personalen arbetar uppsökande när patienten visar symptom. Personalen stöttar patienten för att minimera hur mycket symptomen påverkar patientens beteende.

Risksituationer inom detta område kan handla om en känsla av kvävning eller plötslig ökning eller uttryck för svåra symptom eller svår sjukdom. Även tillfällen när patienten har minskad frihet och självständighet är också risksituationer. Detta gäller särskilt yngre män och för de patienter som har personlighetssyndrom. På detta sätt så är risksituationerna med patientfaktorer kopplade till de risksituationer som beskrivs under personalområdet.

Lagar, regler och rutiner

Den yttre strukturen för patienters beteende byggs mest upp av faktorer utanför avdelningen. Det är hur det fungerar med sjukvårdslagstiftning och tvångsvårdslagstiftning. Det är när patienter tvångsvårdas som det ger upphov till att patienterna blir avståndstagande, arga, aggressiva och avviker. Det är nationella riktlinjer som påverkar hur patienternas vårdprocess går genom psykiatrin och vad som ingår eller inte och med vilka villkor. Det kan vara vilken typ av behandling, vilken boendeform, vilka ekonomiska ersättningar med mera. Det är sjukhusens regelverk kring hur klagomål och överklaganden hanteras. Det är hur polisanmälningar hanteras när patienter gjort sig skyldiga till misshandel eller annan kriminalitet.

Med undantag för sjukhusets rutiner som vårdpersonalen eventuellt kan påverka så är de övriga faktorerna utanför personalens makt att påverka. Personalen kan dock välja hur dessa lagar och regler tillämpas. Respekt för patienternas rättigheter. Rättssäkerhet. Att korrekt information ges till patienterna och då särskilt vad gäller möjlighet att överklaga och att få rättshjälp. Att visa hoppfullhet och att planera för framtiden på ett bra sätt. Att stötta användandet av klagomålsfunktioner. Allt detta gör att patienten upplever en ökad legitimitet kring den yttre strukturen. Detta minskar den frustration och hopplöshet som kan leda till konfliktbeteenden. Att öka patienternas frihet och att ge flera valmöjligheter där det är möjligt kan också det kompensera för när restriktioner måste användas.

Områdets risksituationer är de tillfällen när makt används av psykiatrins personal vilket kan leda till aggressiva utspel eller till en känsla av förlorat människovärde och nedstämdhet hos patienten. Detta gäller också när patienten inte får lämna sjukhuset, när patienten upplever en tvångsåtgärd eller när en överklagan avslås eller ett klagomål avfärdas. Det är dessa tillfällen som får patientens situation att framstå tydligt och som kan utlösa konfliktbeteenden.